DIAGNÓSTICO DE NEUMONIA INFANTIL EN ATENCION PRIMARIA


Autores:
Autor: Dra. Victoria Binda. Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC

INTRODUCCIÓN

La neumonía es la primera causa de muerte en el mundo en menores de cinco años (19%); seguida por diarrea infecciosa (17%), infecciones neonatales severas (10%) y secuelas de prematurez ( 10%) (1).
Se estima que alrededor del 95% de los nuevos casos provienen de países en desarrollo, en los cuales su incidencia se estima en 0,28 casos por niño año. En países desarrollados esta cifra es cercana a 0,026 casos por niño año (2).

Chile es uno de los países en Latinoamérica con menor porcentaje de mortalidad infantil atribuible a neumonía ( 5-10%)(3), en parte producto de la implementación del Programa y Salas IRA en el país(4). Aun así, el 90% de la mortalidad por infecciones respiratorias bajas es secundaria a ella, lo que la convierte en la principal causa de mortalidad infantil tardía.

Del total de niños con diagnóstico de neumonía entre solo un 7 – 13% requerirán hospitalización, lo que implica que, en su gran mayoría, serán tratados en atención primaria.
En este artículo revisaremos la etiología de la Neumonía en niños y la utilidad del examen físico y exámenes complementarios en su diagnóstico; enfocando la revisión a un contexto ambulatorio.


ETIOLOGIA DE LAS NEUMONIA INFANTILES

Los estudios actualmente disponibles logran identificación etiológica en un 43-85% de los casos de neumonia infantil, utilizando para tales efectos cultivos y serología. Cabe destacar sin embargo:
  - El gold estándar para diagnóstico etiológico de neumonia es el lavado broncoalveolar o la biopsia pulmonar. Ambos son exámenes invasivos y de alto costo, lo que los hace difíciles de implementar, incluso en el contexto de investigación.
  - En su gran mayoría son realizados en pacientes hospitalizados, los cuales presentan un perfil etiológico distinto del de los pacientes que consultan en atención primaria.

Con las consideraciones descritas, los hallazgos reportados en dos estudios prospectivos (5-6) de neumonía en pacientes ambulatorios (3 meses a 16 años) dan cuenta de:
  - Identificación de agente etiológico: 43 a 63% de los casos; de estos, la etiología mixta alcanza un 9-25%.
  - Los virus son la causa principal de neumonía en lactantes hasta 2 años (30 –37% del total), pero seguido muy de cerca por el neumococo ( 21-36% ).
  - Streptococo Pneumoniae es la principal causa de neumonía bacteriana hasta los 10 años de edad.
  - En preescolares, los agentes atípicos son infrecuentes, sin embargo se detectan en un 10 - 20% de los casos de niños entre 2 y 4 años.
  - En mayores de 10 años Streptococo Pneumoniae comparte lugar como etiología de neumonia (29-30% de los casos) con agentes atípicos como Mycoplasma y Chlamydia Pneumoniae, las dos últimas responsables en un 28- 85% de los casos.


DIAGNOSTICO DE NEUMONIA

I. EXAMEN FISICO
Una revisión sistemática publicada recientemente (7) evaluó estudios realizados en países en vías de desarrollo, que reportaran sensibilidad y especificidad de los diferentes signos clínicos en el diagnóstico de neumonía radiológica. Se encontraron 6 estudios que contestaron esta pregunta. Los resultados se detallan en la tabla 1:



Uno de los estudios(8) incluido en la revisión sistemática combina los distintos signos y de esta forma concluye:
1 Taquipnea: es el signo clínico que por sí solo tiene mayor sensibilidad (74%) y especificidad (67%) para el diagnóstico de neumonía radiológica ( L.R (+) = 2,24, L.R(-)= 0,38)
2 La sensibilidad de la taquipnea disminuye al combinar con otros signos, pero aumenta su especificidad.
3 En niños con enfermedad de menos de 3 días de duración la taquipnea presenta significativamente menor sensibilidad (48%) y especificidad ( 60%) que en niños que tienen más días de evolución.

La revisión incluyó niños con neumonía y signos clínicos secundarios a hipoxemia (definido como saturación arterial de 02 <90). Se encontró:
1 Retracción costal: presenta una sensibilidad de 69% y especificidad 83% para hipoxemia.
2 Cianosis: tiene una sensibilidad entre un 9 y 42% y especificidad de 84-100%, por lo tanto se presenta como un signo muy especifico pero tardío en la detección de hipoxemia

II. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Con frecuencia los clínicos, antes de indicar antibióticos en forma empírica deciden realizar exámenes complementarios para diferenciar entre etiología viral y bacteriana. Sin embargo queda la duda sobre la real utilidad de los examenes complementarios en este análisis.

Un estudio prospectivo(9) realizado con 254 niños hospitalizados con diagnóstico de neumonía (clínico y radiológico) buscó 17 agentes etiológicos. Todos los pacientes fueron estudiados con recuento de leucocitario, VHS, proteína C reactiva (PCR) y radiografía de tórax. Se encontró etiología en el 85% de los casos ( n=215).

El análisis de los distintos test de laboratorio que buscaron diferenciar la etiología de las neumonías se resume en la Tabla 2:



El análisis de los distintos patrones radiológicos que buscaron diferenciar la etiología de las neumonías se resume en la Tabla 3:



Los autores concluyen que los exámenes complementarios y los distintos patrones radiográficos no son útiles en la diferenciación de neumonía viral o bacteriana.


CONCLUSIONES

  • La neumonía es la principal causa muerte en niños en el mundo.
  • Chile tiene índices de morbimortalidad similares a países desarrollados.
  • Dentro de los agentes etiológicos:
    o Los virus son una importante causa de neumonia en lactantes, sin embargo siempre se debe considerar la posibilidad de una etiología mixta.
    o El neumococo es la principal causa de neumonía bacteriana en niños menores de 10 años. A partir de esta edad compite con Mycoplasma y Chlamydia.
    o Los agentes atípicos son infrecuentes en preescolares, sin embargo explican un porcentaje menor de las neumonias a esta edad.
  • La taquipnea es el signo más sensible y específico en el diagnóstico de neumonía. La suma de otros signos aumenta la especificidad pero disminuye la sensibilidad.
  • Exámenes complementarios como recuento de leucocitos, VHS, PCR y patrones en la radiografía de tórax NO son útiles en diferenciar etiología viral v/s bacteriana.

REFERENCIAS

1 Pneumonia: the leading killer of children. Lancet 2006; 368: 1048-1050
2 Pneumonia: the forgotten killer of children . UNICEF, WHO 2006
3 The burden of pneumonia in children in Latin America. Paed Resp Rev 2005 ; 6: 83- 87
4 Guía Clínica infecciones respiratorias bajas 2005. MINSAL
5 Etiology of childhood pneumonia: serologic results of a prospective, population-based study. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 986- 91
6 Etiology and treatment of community-acquired pneumonia in ambulatory children. Pediatr Infect Dis J 1999; 18 : 98- 104
7 Case Management of Childhood Pneumonia in Developing Countries. Pediatr Infect Dis J 2007 ; 26 : 432- 440.
8 Diagnostic value of tachypnea in pneumonia defined radiologically. Arch Dis Child 2000; 82: 41-45
9 Differentiation of bacterial and viral pneumonia in children. Thorax 2002; 57: 438-441