Diarrea Crónica: ¿Orgánica o Funcional?


Autores:
Autor: Dra. Laura Tupper S. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Luz Montero O. Docente Medicina Familiar PUC


INTRODUCCIÓN
Diarrea crónica se puede definir según la frecuencia (tres o más deposiciones disgregadas al día) o cantidad de deposiciones (> 200 grs./día), y debe ser de una duración superior a 3 semanas. Tiene una prevalencia estimada de 4 a 5% en población general y 7 a 14% en adultos mayores. (1) (2). Las causas de diarrea crónica son variables según el medio, en países desarrollados las tres primeras son: colon irritable, enfermedad inflamatoria intestinal y malabsorción; en países en desarrollo predominan infecciones bacterianas y parasitarias, seguidas luego de las otras causas (3)(4). En Chile no existen datos específicos, pero dadas las características sanitarias del país puede especularse que nos encontramos en una situación intermedia.


EVALUACIÓN
La evaluación se realiza esencialmente por clínica y exámenes de laboratorio; el examen físico rara vez orienta a una etiología determinada. Es importante evaluar dos aspectos:

  • patología de intestino delgado vs. colon
  • patología orgánica vs. funcional (nos centraremos en este punto).

  • Clínica



    Criterios de Roma II para Diarrea Funcional: Al menos 12 semanas, no necesariamente consecutivas, en los 12 meses anteriores de: 1. Heces blandas (pastosas) o acuosas; 2. Presentes en > 3/4 de las veces; y 3. Ausencia de dolor abdominal. (7)

    El diagnóstico exclusivamente clínico de patología funcional puede ser insuficiente. Se siguió una serie de 62 pacientes derivados a nivel terciario para estudio colonoscópico de diarrea acuosa persitente y con biopsias previas normales. Éstos cumplían con criterios de Roma II, realizándose diagnóstico inicial de patología funcional. Luego de un estudio exhaustivo se obtuvo solamente un 19% de patología funcional (45% Malabsorción de ácidos biliares, 16% Enteropatía por gluten, 16% Malabsorción hidratos de carbono). Por esta razón es importante mantener sospecha de patología orgánica y realizar un estudio más completo en pacientes en que los síntomas son de manejo difícil o no ceden con tratamiento adecuado (8).


    Laboratorio
    En la evaluación de laboratorio, la presencia de VHS elevada, anemia, hipoalbuminemia o hipokalemia tiene una sensibilidad del 62% para el diagnóstico de patología orgánica (8). El examen de deposiciones es generalmente innecesario, pero en casos complejos puede ser muy orientador. El primer paso es determinar el tipo de diarrea: acuosa, esteatorrea, inflamatoria; destacando esteatocrito en la evaluación de esteatorrea (9) y en sentido contrario, es importante recordar el escaso valor de leucocitos fecales (10).


    CONCLUSIONES
    Respecto al estudio de un paciente con diarrea crónica, el principal obstáculo es la dificultad en establecer una probabilidad pre-test dado la falta de datos locales de prevalencia. Ya que sus causas son múltiples, el estudio debe ser algorítmico: la diferenciación según mecanismo etiopatogénico de diarrea es crítico al momento de decidir el tipo de estudio. La evidencia disponible acerca de test diagnósticos específicos para el estudio de diarrea crónica es de regular calidad. En general, el aporte al diagnóstico de estos test es discreto, por lo que la clínica y laboratorio básico siguen siendo el aspecto central en la evaluación de pacientes con síndrome diarreico crónico.


    REFERENCIAS
    1. Kroser JA, Metz DC. Evaluation of the adult patient with diarrhea. Prim Care. 1996 Sep;23(3):629-47
    2. Thomas,Forbes,Green,etal. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea,2nd edition, Gut 2003;52(SupplV):v1v15
    3. Fine KD et al. AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea.Gstroenterology. 1999 Jun;116(6):1464-86. Review
    4. Paul S. Kruszka Clinical inquiries. What is the differential diagnosis of chronic diarrhea in immunocompetent patients? J Fam Pract. 2002 Mar;51(3):212.
    5. Thomas PD, Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea, 2nd edition GUT 2003;52 (Suppl V):v1-v15
    6. Bertomeu A, et al. Chronic diarrhea with normal stool and colonic examinations: Organic or Functional? JClinGastroenterol 1991;13:531¦536.
    7. Rome II: The functional gastrointestinal disorders: diagnosis, patophisiology and treatment: a multinational consensus, senior editor Douglas A Drossman. 2000 2a ed.
    8. Fernandez-Banares F, Systematic Evaluation of the Causes of Chronic Watery Diarrhea With Functional Characteristics. Am J Gastroenterol. 2006 Aug 4
    9. Fine KD, Ogunji F.A new method of quantitative fecal fat microscopy and its correlation with chemically measured fecal fat output. Am J Clin Pathol. 2000 Apr;113(4):528-34
    10. Savola KL, Baron EJ, Tompkins LS, Passaro DJ. Fecal leukocyte stain has diagnostic value for outpatients but not inpatients.J Clin Microbiol. 2001 Jan;39(1):266-9