SUPERVISIÓN DE SALUD EN NIÑOS: EFECTIVIDAD DE LAS RECOMENDACIONES ACTUALES


Autores:
Autor: Dra. Victoria Binda V. Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC


INTRODUCCIÓN
La supervisión de salud de los niños tiene como objetivos principales la promoción de estilos de vida saludable, prevenir enfermedades o accidentes y detectar en forma temprana algunas enfermedades para tratarlas en forma oportuna (1).

En general se recomienda en cada visita, realizar una historia clínica, antropometría y examen físico completo, evaluar el desarrollo psicomotor, usar de guías anticipatorias cuando corresponda, realizar pruebas de screening recomendadas por edad, aconsejar sobre vacunas, observar la interacción padres-hijo y acoger las inquietudes de los padres y niños (2).
Se estima que pediatras, médicos familiares y enfermeras, invierten cerca de un 40% de su tiempo en estas intervenciones (3).

Distintas organizaciones dedicadas a la salud infantil, Academia Americana de Pediatría, Canadian y U.S Task Force, y Academia Americana de Médicos Familiares, entre otras, sugieren variadas intervenciones para cada uno de los controles infantiles. Las recomendaciones emanadas de cada una están en su mayoría basadas en opiniones expertos, y con frecuencia difieren entre ellas.

En este artículo revisaremos la evidencia disponible en relación a algunas de las recomendaciones para la supervisión de salud infantil, de modo contrastarla con nuestro accionar.


¿Cuántas visita de supervisión de salud son recomendables?

No existe consenso en relación al número de controles de salud más adecuado durante la infancia:

- La Academia Americana de Pediatría recomienda 28 controles hasta los 21 años de edad, 11 de ellos durante los primeros dos años de vida (4)
- La Academia Española de Pediatría recomienda 11 visitas en total hasta los 16 años, 7 de ellas durante los 2 primeros años de vida (5).
- En Chile, el Ministerio de Salud recomienda 15 controles de salud desde el nacimiento y hasta los 6 años; 10 de los cuales se concentran durante los primeros dos años de vida.
Pero ¿existe alguna diferencia al realizar menos visitas de las recomendadas?. Hasta la fecha existen sólo 2 estudios clínicos randomizados (ECR) que intentan contestar esta pregunta.
El primer estudio, realizado en Estados Unidos el año 1975 (6), evaluó a 245 niños y comparó los resultados al practicarles 3 controles de salud, durante el primer año de vida, versus 6 controles. Los resultados no mostraron diferencias estadísticamente significativas en:
- Competencia materna en normas de crianza
- Seguimiento de las recomendaciones médicas
- Satisfacción materna con los controles de salud
- Anormalidades no detectadas en el examen físico.
El segundo estudio, realizado en Canadá en 1984 (7), comparó 570 niños, los cuales también fueron randomizados a recibir 10 supervisiones de salud durante los dos primeros años de vida, versus 5.
466 niños completaron el seguimiento, y al igual que en el reporte anterior, sus resultados tampoco mostraron diferencias estadísticamente significativas en relación a:
- Número de consultas por enfermedad
- Uso de servicios de urgencia
- Número de hospitalizaciones
- Anormalidades al examen físico
- Estado nutricional de los niños
- Puntuación en escalas de desarrollo psicomotor
- Relación madre - hijo
- Ansiedad materna
- Satisfacción de los padres con los controles de salud.


¿Existen deferencias en los resultados al realizar supervisiones de salud grupales vs. Individuales?

Se plantea que el realizar controles grupales permite ahorrar recursos y a la vez permite a los padres compartir experiencias con pares en similares circunstancias y generar un aprendizaje a partir de esta experiencia.
A la fecha existen 2 estudios que pretenden evaluar la efectividad de las supervisiones grupales en comparación con las individuales.

Un ERC realizado entre los años 1989 y 1990 (8) evaluó a 50 niños de 2 meses de edad y los randomizó para recibir cuatro supervisiones de salud hasta los 10 meses de edad, individuales o grupales. Los resultados NO mostraron diferencias estadísticamente significativas en relación a:
- Puntuación en cuestionario de conocimiento de cuidados del niño y desarrollo
- Escala de depresión materna
- Escala de soporte social materno.
Un segundo ERC realizado entre los años 1993 y 1996 (9), randomizó a 220 niños de familias en riesgo a recibir visitas grupales versus individuales, desde los 4 y hasta los 15 meses de edad (7 visitas en total). Es importante mencionar que en este estudio hubo una importante pérdida de pacientes, lográndose obtener en 114 niños uno de los "outcomes" estudiados y solo a 86 niños los tres "outcomes" estudiados. Este estudio tampoco encontró diferencias significativas en los "outcomes" estudiados:
Escalas de desarrollo psicomotor
Escalas de interacción madre- hijo
Escalas de riesgo en el hogar
¿Qué evidencia sustenta las recomendaciones preventivas que realizamos?

Una revisión sistemática evaluó la efectividad de la consejería realizada durante la supervisón de salud (10). Los hallazgos del estudio incluyeron consejerías en:
- Protección solar para evitar el cáncer de piel: No existe evidencia que evalúe la efectividad de discutirlo
- Consejo nutritivo: sin evidencia disponible.
- Consejería en salud oral: sin evidencia disponible.
- Prevención de violencia: existen estudios disponibles que demuestran que no es efectivo al ser realizado durante la consulta. La consejería sí demuestra beneficios al ser realizada en el contexto de un programa con visitas domiciliarias.
- Evitar la exposición pasiva al tabaco: los estudios disponibles demuestran un discreto efecto al realizar una consejería intensa.
- Consejería en actividad física: se demuestra que no modifica conductas, si se realiza en forma aislada durante la supervisión de salud. La consejería sólo logra efecto si se realiza en base a intervenciones multimodales.
- Lactancia materna: existe evidencia en relación a estudios que demuestran que el consejo uno a uno en la consulta aumenta la lactancia. Mayores efectos se logran con programas multimodales.
¿Es efectivo el consejo en prevención de accidentes?

La prevención de accidentes cuenta con un espacio importante en la supervisión de salud, ya que estos representan la primera causa de muerte en niños mayores de un año. Es por este motivo que las distintas organizaciones entregan recomendaciones acerca de su consejería, la mayor parte de las cuales está basada en opiniones de expertos.

Una revisión sistemática (11) evaluó la efectividad de esta consejería, siendo el "outcome" esperado el que "los padres adquieran la conducta segura" y no la disminución de accidentes. Los investigadores no encontraron estudios relevantes para prevención de accidentes en peatones, en asfixia por inmersión, ni en aquellos relacionados al uso de alcohol o armas de fuego.

El consejo en el uso de silla de auto aumenta discretamente su uso (OR = 1,3 IC 95% 0,98- 1,74). Si se realiza un refuerzo a la educación se observa que aumenta el efecto del consejo (OR = 4,94 IC 95% 3,36- 7,5).

El consejo de mantener una temperatura segura en el baño de los niños es efectivo en la adquisición de la conducta segura (OR = 2,32 IC 95% 1,46 - 3,68). El consejo para uso de alarma de humo también resulta efectivo (OR =1,74 IC 95% 1,03- 2,96)

En el caso del consejo para uso de cascos para bicicletas éste no resulta efectivo para aumentar su uso. El consejo en prevención en accidentes dentro del hogar, tampoco mostró un aumento en las conductas seguras en este ambiente.

Un estudio de cohorte prospectiva (12) que siguió 2610 niños hasta los 16 meses de edad, observó que aquellos niños que reciben menos de un 25% de las guías anticipatorias en prevención de accidentes esperada para la edad, existe una mayor incidencia de accidentes en comparación con los niños que reciben más del 75% de las guías esperadas (O.R =6,6 IC 95% 3,8 - 11,2). También se observa, que aquellos niños que reciben entre un 25 y un 50% de las guías anticipatorias esperadas, muestran mayor posibilidad de presentar accidentes (O.R =2,9 IC 95% 2,0- 4,3).


CONCLUSIONES
  • Dada la carácterística de la supervisión de salud y la amplia gama de "outcomes" es difícil encontrar evidencia para cada uno de ellos.
  • La evidencia existente muestra que pueden realizarse menos controles que los recomendados por la Academia Americana de Pediatría.
  • La evidencia existente muestra que los controles individuales son similares a los grupales.
  • Los consejos en supervisión salud tienen cambios modestos en la conducta, pero es difícil evaluar y comparar los estilos personales de consejería.
  • Para lograr efectos en el consejo en la supervisión de salud y la prevención de accidentes son más beneficiosas las intervenciones intensas y reforzadas en el tiempo.



REFERENCIAS
1. Dinkevich E, Ozuah P. Well- Child Care: Effectiveness of Current Recommendations. Clin Pediatr 2002; 41: 211-217.
2. Dinkevich E, Hupert J, A Moyer V. Evidence Based Well Child Care. BMJ 2001; 323: 846-9
3. Blank D. Well child care today : an evidence- based view. J Pediatr (Rio J) 2003; 79 Suppl 1: S13- S32
4. Committee on Practice and Ambulatory Medicine. Recommendations for Preventive Paediatric Health Care. Pediatrics 2000; 105: 645-646.
5. Soriano F y Grupo PrevInfad/PAPPS. Guía de Actividades Preventivas por Grupos de Edad 2005 . www.aepap.org/previnfad/prev-recom.htm
6. Hoekelman R..What Constitutes Adequate Well- Baby Care? Pediatrics 1975; 55: 313-326
7. Gilbert J, Feldman W, Siegel L et al. How many well-baby visits are necessary in the first 2 years of life? Can Med Assoc J 1984; 130, 857-861
8. Rice R, Slater C. An Analysis of Group versus Individual Health Supervision. Clin Pediatr 1997,36: 685-90.
9. Taylor J, Davis R, Kemper K. A Randomized Controlled Trial of Group versus Individual Well Child Care for High-risk Children: Maternal-Child Interaction and Developmental Outcomes. Pediatrics 1997; 99 ; e9.
10. Moyer V, Butler M. Gaps in the Evidence for Well-Child Care: A Challenge to Our Profession. Pediatrics 2004; 114; 1511- 1521
11. DiGuiseppi C, Roberts I. Individual-Level Injury Prevention Strategies in the Clinical Setting. The Future of Children 2000; 10 : 53 - 82
12. Simon T, Phibbs S, Dickinson M, Kempe A et al. Less Anticipatory Guidance is Associated with More Subsequent Injury Visits among Infants. Ambulatory Pediatrics 2006; 6: 318 -325.