DEPORTE INFANTO-JUVENIL: PARA DETECTAR RIESGOS: ¿ES NECESARIO PEDIR EXAMENES?


Autores:
Autor: Dra. María José Figueroa S. Residente Medicina Familiar
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC



INTRODUCCIÓN
Los últimos años, y probablemente como consecuencia del fácil acceso a la información con que convivimos, hemos sido testigos de la ocurrencia de muertes inesperadas en jóvenes deportistas. Más aun, hemos visto como este fenómeno no sólo afecta a deportistas de alto rendimiento, sino también a niños y adolescentes que realizan actividad física no competitiva en sus colegios.
La ocurrencia de una muerte inesperada, en un paciente joven y más aun en el contexto de una práctica saludable, como es la educación física, no deja a nadie indiferente. En este escenario cobra sentido la necesidad de los padres e incluso de los colegios de solicitar una evaluación médica que asegure que el paciente está en condiciones de realizar un deporte en forma segura.


ACTIVIDAD FÍSICA Y MUERTE SÚBITA
El principal objetivo de realizar una evaluación médica antes de iniciar una actividad deportiva es la Prevención de Muerte Súbita, patología de alto impacto para quienes la presencian, pero de muy baja prevalencia (1).
Por Muerte Súbita se entiende a aquella que ocurre en forma inesperada, por causa natural, no traumática ni violenta, y en un corto periodo de tiempo (menos de 6 horas desde el inicio de los síntomas) (2). En niños y adolescentes es frecuente que no se presenten síntomas premonitorios (2).
En USA los datos actuales dan cuenta que la tasa de muerte súbita en niños (rango de 0 a 15 años) es cercana al 4 en 100.000 habitantes (3). Allí, el riesgo de muerte súbita en deportistas es de 1 en 200.000 (en secundaria) (3), siendo ésta más frecuente en adolescentes, hombres (80-90%) y de raza blanca (4). Es importante destacar que del total de fallecidos por esta causa, sólo un bajo porcentaje son deportistas profesionales (5) y que la mayor parte de los afectados corresponde a pacientes jóvenes, sin historia de síntomas previos (4).
Las etiologías responsables de la muerte súbita son múltiples y son secundarias a la alteración de distintos sistemas. La tabla 1 resume las condiciones más frecuentemente involucradas clasificándolas según su origen (5):




SCREENING CARDIOVASCULAR PRE-COMPETITIVO
No existe consenso actualmente sobre tomar o no exámenes de laboratorio como "screening" de muerte súbita.
La Asociación Americana del Corazón (AHA) y la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomiendan la valoración completa de salud de adolescentes y niños que participen en actividades deportivas. La recomendación incluye anamnesis y examen físico completo (4).
La Sociedad Europea de Cardiología, por su parte, recomienda a todos los deportistas o personas que desean iniciar actividad física, complementar su evaluación clínica con un electrocardiograma de 12 derivaciones (4).

Hasta la fecha existe consenso en relación a:

Anamnesis: instancia indispensable y no obviable, aun si se realizará estudios de laboratorio (7). Una anamnesis adecuada debiera incluir:

- Antecedentes personales: indagar en relación a alergias, convulsiones, arritmias, soplos, TEC severos, síncope con el ejercicio, infecciones recientes.
- Antecedentes familiares: indagar en relación a cardiopatías congénitas, asma, epilepsia, muerte súbita en familiares directos < 40 años
- Tipo y tiempo de juegos: considerando que es distinto el abordaje de un niño que no realiza ningún tipo de actividad física versus uno que si lo hace .
- Horas de exposición a televisión, computador y video-juegos: por su asociación a sedentarismo.
Examen físico completo: haciendo especial énfasis en (7):
1. Examen cardiovascular integral que incluya auscultación cardiaca, palpación de pulsos periféricos y del precordio.
2. Búsqueda dirigida de signos de alerta, ante los cuales se sugiere derivar a un especialista:
- Frecuencia cardiaca >120 lpm en reposo, o taquicardia marcada post-esfuerzo.
- Arritmias.
- Clicks.
- Soplos sistólicos > III/VI, diastólico o continuos.
- Presión arterial >p95 para edad y sexo.
3. Examen respiratorio: especialmente en niños con alguna condición especial (ej. Asma)
4. Examen osteomioarticular
5. Valoración del crecimiento, desarrollo y maduración.
6. Examen antropométrico mínimo: peso y talla, en especial en pacientes que se encuentren en percentiles bajos, dado la asociación entre actividad física intensa y trastornos de conducta alimentaria (anorexia, bulimia).

ESTUDIOS DE LABORATORIO; EVIDENCIA EN LA PREVENCIÓN DE MUERTE SÚBITA
1. Deportistas de alto rendimiento:
El electrocardiograma (ECG) se ha propuesto como la herramienta más práctica y económica para descartar patología cardiovascular, siendo además la de más fácil acceso para los médicos en atención primaria.

En términos diagnósticos, se estima que el ECG se altera en el 95% de pacientes con Miocardiopatía Hipertrófica (7). Dado que varía con la edad, sin embargo, su interpretación debe ser cautelosa (existe un predominio del corazón derecho durante los 3 primeros años de vida) (7).

Un estudio poblacional de tendencia realizado en Venetto, Italia, entre los años 1979 y 2004 analizó el impacto de introducir un programa de "screening" pre-competitivo (8). El programa incluía, además de la evaluación clínica, un ECG a todos los deportistas de alto rendimiento entre 12 y 35 años. Al finalizar el estudio se observó una disminución de un 89% en la incidencia de muerte súbita en atletas jóvenes en Veneto durante los siguientes
26 años que duró el seguimiento. En contraste con estos hallazgos, la frecuencia de muerte súbita no se modificó en la población no atleta. La mayor reducción de mortalidad se observó en las Miocardiopatías, siendo esto secundario a un aumento en las tasas de descalificación de los deportistas. Es decir, los deportistas que resultaban con test positivo para MCH eran "descalificados" debiendo abandonar el deporte competitivo.

Un segundo estudio realizado en escolares que realizaban actividad física competitiva, comparó la realización de evaluación clínica versus ECG y versus Eco cardiografía. Los resultados demostraron que el ECG era el método de "screening" más costo efectivo para diagnosticar condiciones de riesgo de muerte súbita, pero con una baja precisión (sensibilidad de 70%) en atletas de alto rendimiento (9).


2. Población general:
A diferencia de lo que ocurre con deportistas de alto rendimiento, no existen experiencias como la publicada en Italia para población general.
La Sociedad Chilena de Pediatría mantiene la recomendación de una evaluación clínica completa (anamnesis y examen físico exhaustivo) antes de emitir un certificado para realizar educación física en los colegios (3).

El siguiente esquema resume las principales indicaciones de estudio, a la luz de la evidencia disponible:




CONCLUSIONES:
Pese a que la actividad física está ampliamente recomendada, no se encuentra exenta de riesgos. Entre ellos uno de los más temidos, pese a su bajísima frecuencia, es la muerte súbita.
Existe evidencia a favor de que un "screening" Pre-competitivo que incluya anamnesis completa, examen físico y ECG, reduce la incidencia de muerte súbita en atletas jóvenes.
Hasta la fecha no existe evidencia que sustente la realización de ECG en niños sanos, no atletas, para prevenir la ocurrencia de muerte súbita.


REFERENCIAS
1. Boraita A., Serratosa L. "Muerte Súbita en el Deportista. Requerimientos mínimos antes de realizar deporte de competición". Rev. Esp. Cardiol. 1999;52:1139-1145.
2. Lyznick J., Nielsen N., Schneider J. "Cardiovascular screening of student athletes" Am Fam Physician 2000;62:765-784.
3. Miranda P., Toro L., Herrera F. Reunión de Trabajo de la Sociedad Chilena de Pediatría. Tema "Muerte Súbita en el Escolar".10 de Septiembre 2004. 4. Sociedad Argentina de Pediatría, Comité Nacional de Medicina del Deporte Infanto-Juvenil "Consenso sobre examen físico del niño y del adolescente que practica actividades físicas", Arch, argent. Pediatr. 2000 (98);1:50-79.
5. Sanagua J., Acosta G., Capìtulo 2 "Evaluación cardiovascular pre-competitiva" Cardiología del ejercicio. Año 2003. Universidad Nacional de Catamarca, Argentina.
6. Corrado D., Pellicia A., Bjornstad H., Vanhees L., "Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European Protocol" Eur. Heart Journal (2005) 26: 516-524.
7. Suaréz-Mier M., Aguilera B., "Causas de muerte súbita asociadas al deporte en España"Rev. Esp. Cardiol. 2002;55(4):347-358.
8. Corrado D., Basso C., Pavei A. "Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after Implementation of a preparticipation screening program" JAMA 2006;296:1593-1601.
9. Fuller CM, "Cost effectiveness analysis of screening of high school athletes for risk of sudden cardiac death", Med. And Science in Sports and Exercise 2000;32(5):887-890.