SUEÑO INFATIL, ¿CUÁNDO SE SOSPECHA UNA PATOLOGÍA?


Autores:
Dra. Claudia Velastegui. Residente de Medicina Familiar, PUC
Dra. Pamela Rojas G., Médico Familiar, PUC



INTRODUCCIÓN

Soñar es un proceso mental involuntario en el que se produce una reelaboración de informaciones almacenadas en la memoria, las que generalmente se relacionan con experiencias vividas por el soñante el día anterior.

Durante la vida se producen cambios en las características del sueño., así, a mayor edad:

- disminuyen las horas destinadas a dormir (17.5 horas por día en promedio en un recién nacido versus 8 horas por día en jóvenes y adultos).
- disminuye la cantidad de sueño diurno y sueño Rem, aumentando el número de ciclos por noche.
Una característica común a todas las edades es lo que se cataloga como sueño normal. Éste se define como aquel que permite a un individuo "sentirse bien tanto mientras duerme, como durante el resto de las horas del día; permitiéndole funcionar en forma adecuada y estar atento aun si se está sentado y tranquilo".

Cuando no es posible cumplir con las características de un sueño normal podemos hablar de un Trastorno del sueño. En población infantil su prevalencia se estima entre un 20 al 44.5% y es posible clasificarlo en:
- disomnias: alteraciones en la iniciación y continuación del sueño o presencia de somnolencia diurna inapropiada.
- parasomnias: alteraciones en la conducta y fisiología propia del sueño.

TRASTORNO DEL SUEÑO SEGÚN LA EDAD DE PRESENTACIÓN

1. Lactantes (< 1 año)

Despertar nocturno: condición fisiológica que se presenta en un 25-55% de los lactantes.
Luego del año de vida casi 3/4 de estos niños son capaces de autocalmarse. Para el 25% restante es posible implementar algunas recomendaciones que permitan mejorar su calidad de sueño y la de sus padres:
- Dejar al niño dormirse solo en su cuna.
- No estimularlo si se despierta.
- Si llora, demorar progresivamente el tiempo para ir a consolarlo (si es que no puede evitarlo).
- Despertar anticipado-programado: consiste en registrar el horario en el cual se despierta el lactante, para luego proceder a despertarlo 5-10 minutos antes de que lo haga espontáneamente. Esta técnica disminuye los despertares espontáneos y prolonga el tiempo entre ellos.

2. Preescolares

Desorden de iniciación y mantención del sueño: trastorno más frecuente entre los preescolares, y que se gatilla como consecuencia de las ideas de autonomía y separación/ permanencia del objeto.
La clave de su manejo consiste en establecer límites con firmeza y reforzar a los padres en relación a:
- Educar a los padres en relación al sueño normal
- Dar pautas sobre higiene del sueño:
o Mantener un horario para ir a la cama y respetarlo.
o Comenzar a apagar televisores, equipos de música y bajar las luces un tiempo antes del horario establecido.
o Evitar los juegos bruscos que pudieran activar más al niño antes de ir a la cama.
o Evitar sobrecargar de alimentos al menos 1 hora antes de dormir.
- Evitar los televisores en los dormitorios infantiles.
- Establecer una rutina para ir a la cama (se puede adelantar el horario progresivamente)
- Ignorar las protestas del niño
- Promover el uso de objetos transicionales (manta, peluche)

3. Escolares:

En este grupo etáreo los trastornos que se identifican con mayor frecuencia son:
- Sonambulismo: parasomnia caracterizada por la deambulación durante el sueño.
Tiene una prevalencia del 15% en los escolares.
Por lo general es un fenómeno autolimitado, para lo cual se recomienda asegurar puertas y ventanas con el fin de evitar que el niño se lesione al caminar y caer por superficies irregulares.

- Somniloquia: referido a la conversación durante el sueño.
Presenta una prevalencia similar al sonambulismo, sin embargo no requiere ninguna intervención ni medidas de contención.

- Terrores nocturnos: parasomnia en la cual los niños se incorporan y abren sus ojos durante el sueño, dando la impresión que están despiertos. Por lo general los episodios se acompañan de gritos o llanto inconsolable, que característicamente no logra ser calmado por los padres. Al despertar el niño no recuerda lo sucedido ni soñado. Suele ocurrir en el primer tercio de la noche y tiene una prevalencia cercana al 3%.

- Pesadillas: Despertares repetidos durante el período de sueño mayor o en las siestas diurnas, provocados por sueños extremadamente terroríficos y prolongados que dejan recuerdos vividos, y cuyo contenido suele centrarse en amenazas para la propia supervivencia, seguridad o autoestima. Los despertares suelen ocurrir durante la segunda mitad del período de sueño. Tienen una prevalencia del 10 al 50%.
La tabla 1 resume las principales diferencias entre las pesadillas y los terrores nocturnos de modo de facilitar su correcto diagnóstico.

Tabla 1: Diagnóstico diferencial entre Pesadillas y Terrores nocturnos

Factores de distinción Pesadillas Terrores Nocturnos

Edad de presentación

Todas (peak 3-6 años)

4 a 12 años

Momento de aparición

Último tercio de la noche

Primer tercio de la noche

Percepción del evento

Al despertar el niño recuerda episodio

Niño no recuerda lo sucedido

Etapa del sueño

REM

No REM

Antecedentes familiares

No

Si

Factores predisponentes

Deprivación de sueño, estrés, ansiedad, medicamentos

Deprivación de sueño, dolor crónico, convulsiones, ruido ambiental

Necesidad de consuelo

Si

No

Indicaciones

Tranquilizar a los padres
Educar en Higiene del sueño.
No intentar despertar al niño, ya que ésto prolonga o empeora los episodios.
Disminuir el estrés y/o procurar descanso del niño.
Despertares programados (30 min antes episodio)
Dormir siesta

Tranquilizar a los padres, educar en Higiene del sueño.
Consolar al niño en su cama.
Disminuir estrés y estímulos.
Ejercicios de relajación y/o de Imaginería previa al dormir.




4. Adolescentes:

Sueño retrasado: Disomnia del ritmo circadiano caracterizado por un patrón persistente de inicios del sueño y despertares tardíos. El trastorno incluye la incapacidad para conciliar el sueño y para levantarse a horas más tempranas, pese a desearlo.
Esta disomnia repercute sobre las actividades diarias de los pacientes y se tiende a exacerbar con las siestas.

Para el manejo de estos cuadros se sugiere:
- Educar en higiene del sueño
- Suspender siestas
- Adelantar el reloj referente para dormir en 1 hora
- Adelantar en 15 min/ día el horario de acostarse
- Asegurar al menos 9 horas/día de sueño diarias

MEDIDAS GENERALES PARA EL BUEN DORMIR

Para todos los trastornos del sueño es recomendable seguir ciertas normas llamadas de higiene del sueño. Éstas consisten en conductas que promueven una buena calidad y cantidad de sueño y un adecuado estado de alerta durante el día.

Algunas sugerencias al respecto son:
- Mantener un horario estable de sueño (mismo tiempo en la semana v/s fin de semana).
- Seguir una rutina para dormir.
- Evitar siestas muy tardes y largas (máximo 1 hora).
- Evitar consumo nocturno de alcohol, tabaco y cafeína y bebidas que la contengan (después de las 18:00).
- Evitar actividades fisiológicas (alimentación, ejercicios), cognitivas (ver T.V., leer) o emocionalmente (discusiones, preocupaciones) activantes antes de acostarse (1 hora antes de dormir).
- Reservar la cama sólo para dormir.
- Procurar un ambiente confortable (luces, ruidos, temperatura ) y libre de toxinas.
- Dormir solo.

REFERENCIAS
1. La supervisión de Salud del Niño y Adolescente. 2000. Editorial Mediterráneo
2. Sleep disorders and sleep problems in childhood. Thiedke C. Am Fam Phy 2001; 63 : 277-84
3. California Center for Sleep Disorders. www.sleepsmart.com/sleepinfo/sleep/normal.htm
4. Psiquiatría y atención primaria. Diciembre 2005, volumen 6, número 3
5. Manual CIE-10 Ultima Edicion.
6. Sleep Disorders.Howard B. Pediatrics in review, 2001;Vol 22, Nº10.
7. Sleep problems. Lewis J. Pediatrics in review, 2006; Vol 27, Nº12.
8. The relationship between reported sleep quality and sleep hygiene in italian and american adolescents. Lebourgeois M. Pediatrics 2005, 116: 257-265.