NIÑOS "MALOS PARA COMER": ¿CÓMO ABORDARLOS? Parte II


Autores:
Dra. Pamela Rojas G. Médico familiar UC.
Dr. Felipe Verscheure P. Residente Pediatría UC



INTRODUCCIÓN

En el artículo anterior revisamos las principales etiologías que explican el mal apetito infantil y presentamos una pauta general para estudiar estos casos y descartar patologías secundarias. Pese a lo anterior, y enfatizando que es mandatario su descarte, la gran mayoría de los niños que presentan este síntoma lo hacen en un contexto normativo.
Este hecho, pese a ser tranquilizador para los médicos, no lo es siempre para sus padres, quienes tienden a angustiarse y dar al tema una importancia que con frecuencia contrasta con la de sus tratantes. Una fracción importante de padres solicita nuevas evaluaciones, exámenes y tratamientos farmacológicos con la idea que lograrán de esta manera "corregir" el apetito de sus niños.
Este artículo revisará el concepto de "mal apetito" desde una mirada normativa, o sea como parte del desarrollo esperable de un niño y orientará sobre como manejarlo en términos prácticos. Esto con el objetivo de dar pautas anticipatorias y recomendaciones de tratamiento tanto para médicos como para los
padres.

"MAL APETITO INFANTIL": PAUTAS ANTICIPATORIAS

La conducta alimentaria infantil se modifica a medida que el niño avanza en su desarrollo. De esta manera es esperable observar ciertas conductas en torno a la alimentación que responden más bien a cambios en su forma de ver el mundo que a problemas reales en relación al apetito.

a. Negativismo: Fase normal en el desarrollo de lactantes mayores y pre-escolares y que afecta todas las áreas en las cuales muestra socialización. Frases como "no pienso comer", "yo como lo que yo quiero" o "si me obligan a comer entonces vomito" son esperables a esta edad.
b. Autonomía y logros psicomotores: Los niños exigen ayudar en su alimentación, por lo tanto pueden rechazar la cuchara si no la toman ellos mismos. Ante este hecho la interpretación de algunos padres es que sus niños rechazan ser alimentados "hasta me quita la cuchara para que no lo alimente".
c. Falta de percepción real en torno al tiempo: Los lactantes y pre-escolares aun no logran dimensionar el concepto de tiempo, por tanto tienden a experimentar alimentaciones extremadamente lentas y llenas de juegos ("pasa horas frente al plato").
Por otra parte son algunos padres quienes muestran expectativas irreales en torno a la alimentación de sus hijos. Algunos esperan que coman lo que ellos valoran (ejemplo: espinacas, hígado, etc), por que sus propias madres se los dieron en su infancia. Pero, los niños siguen el modelo de los padres y si ellos no comen verduras frescas, es difícil que el niño quiera hacerlo. Otros comparan la ingesta de sus hijos con los de otros niños ("tu primo come mucho más que tú, por eso es más grande"), sin embargo olvidan el hecho que los niños constitucionalmente más pequeños comerán menos. Muchos esperan incluso que se alimenten y suban de peso tan rápido como lo hacían los primeros 6 meses de vida, desconociendo que la velocidad de crecimiento disminuye a partir del año, y por lo tanto necesitan comer menos.


EL ROL DE LOS PADRES Y LA PERPETUACIÓN DEL SÍNTOMA:

Frente a la negativa a comer, y a la angustia que esto genera en algunas familias, los padres tienden a recurrir a distintas estrategias. La queja general de ellos, sin embargo, es que terminan siendo inefectivas y que de hecho intensifican el problema.
La tabla 1 resume las principales estrategias implementadas por los padres y la respuesta de los niños frente a ésta.


Tabla 1: Estrategias de los padres y respuesta de los hijos:

Estrategia parental

Respuesta infantil

Persuasión
"una por la abuelita"
"para que tengas más fuerza que el papá"

Se unen al sistema, manipulan o terminan por aburrirse.

Distracción
(encender televisor, cantar o contar cuentos durante las comidas)

Soborno
(postre, regalos, salidas al parque, dinero)

Como reconocen en sus conductas disruptivas una eventual fuente de ganacias, perpetúan la conducta.

Por otro lado implica una ganancia y por lo tanto una escalada de exigencias.

Convierten la cena en una "fiesta"

Los niños reciben un refuerzo positivo frente a no comer ("si me niego a comer me harán fiesta"), lo que perpetúa el cuadro

Amenazas
"te vas a quedar chico"
"no te voy a querer más"
"voy a traer a otro niño para que se coma tu comida"

Luego de las primeras amenazas, éstas pierden fuerza y teminan por no importar a los niños. Por otra parte saben que no son ciertas o bien que nunca se concretarán, lo que hace que los padres pierdan credibilidad

Fuerza física (apretar la nariz, meter la cuchara a la fuerza)

Los niños ofrecerán aún más resistencia, dan manotazos, escupen la comida o la vomitan.

La hora de la comida puede transformarse en un verdadero "campo de batalla", lo cual se intensifica si sumamos una estrategia de alimentación basada en el uso de castigos y normas excesivamente rígidas.

Estas pautas habitualmente traen como resultado un rechazo alimentario mayor y sistemático, lo que genera aumento de la angustia parental y un incremento en las conductas represivas.

Castigo: físico y/o emocional

Menú a elección de los niños:

"sólo come arroz con huevo y coca cola"

Rechazo de las comidas en horarios formales o de todo lo que él no elija. Acogerse a esta demanda genera un refuerzo positivo en los niños ("si no como me dan lo que yo quiero")



REPERCUSIONES NUTRICIONALES

Existen pocos estudios que evalúen el desarrollo nutricional en niños con mal apetito, cuando éste no responde a una patología orgánica. Al respecto, la evidencia disponible hasta la fecha permite concluir:
- Variedad de dieta: no se observan diferencias significativas entre niños con buen y mal apetito.
- Aporte nutricional global: no hay diferencias estadísticamente significativas en términos de ingresos totales y por nutrientes específicos.
- Desarrollo pondoestatural: no se observan diferencias estadísticamente significativas entre niños con buen y mal apetito.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Si la evaluación del niño descarta que el mal apetito del niño responda a una condición médica se sugiere incluir en el tratamiento:

1. Dieta:
­ Asegurar el aporte de alimentos de los principales grupos, y una exposición repetida a estos (por lo menos 10 veces).
­ Estimular a que el niño participe en la elección de su alimentación.

2. Conducta alimentaria:
­ Incentivar comidas en familia, en las cuales predominen conductas positivas entre sus miembros, que sirvan de modelaje para el niño.
­ Evitar comidas que excedan los 30 minutos, retirando el plato de comida al cabo de ese tiempo si el niño no desea más.
­ Incentivar al niño a una alimentación por su propia cuenta, de modo de modular la ingesta y el desarrollo de habilidades motoras.
­ Se sugiere evitar presiones para comer, la entrega de premios materiales y el uso de distractores.

3. Educación a los padres:
­ Instruir sobre el apetito normal de un niño y sus variantes. Desde que el lactante inicia su alimentación, instruir a sus cuidadores a reconocer las señales de que el niño no quiere comer más y respetarlas. Esto evita el problema del niño malo para comer a futuro.
­ Insistir en la ausencia de repercusiones en su desarrollo pondoestatural y psicomotriz.
­ Instar a evitar conductas represivas y aprender a manejar la ansiedad que puede generarles el rechazo a la alimentación.


TERAPIA FARMACOLÓGICA

La demanda por preparados farmacológicos entre los padres es bastante alta. Al respecto la literatura actual da cuenta:
a. Suplementos nutricionales: hasta la fecha existen sólo 3 trabajos que tratan el tema, de los cuales solo 1 es metodológicamente adecuado. El estudio concluye que su ingesta no muestra un impacto en la obtención de niveles plasmáticos de los distintos nutrientes en cuestión, y que como efecto colateral su consumo incrementa en sus usuarios el riesgo de sobreingesta de vitamina A, Zinc y folato.

b. Orexígenos: los más utilizados son el zinc y la ciproheptadina. Hasta la fecha no existe evidencia suficiente para emitir una recomendación sobre el uso de estos fármacos en niños sanos.

RESUMEN

El mal apetito es un problema frecuente en niños, principalmente en la edad pre-escolar. En su mayoría se trata de niños sanos con apetito normal para la edad, y en los cuales las expectativas de los padres y los cambios psicomotores que experimentan condicionan cambios en sus ingestas.
Los cambios observados no muestran consecuencias en el desarrollo pondo-estatural de los niños, por lo cual la intervención en estos casos exige sólo la educación de los padres y su orientación para evitar perpetuar ciertas conductas.
El uso de suplementos nutricionales y orexígenos no cuenta, hasta la fecha, con un respaldo que sustente su recomendación en niños sanos.
La principal intervención es la educación de los padres y cuidadores desde que el niño inicia su alimentación complementaria.


REFERENCIAS

1. Marín V, Castillo C: El niño que no quiere comer. Rev Chil Pediatr 2000, 17(2); 20-24
2. Castillo C, Acharán X. Apetito y Nutrición. Rev Chil Pediatr 1990, 61(6); 345-356
3. Marín V, Castillo C. El niño que no quiere comer. Rev Chil Pediatr 2000, 71(2)
4. Illingworth R. El niño normal. Editorial "El Manual Moderno", Mexico 1993
5. Plata E. El Pediatra eficiente. Editorial Salvat, Colombia 1982
6. Wright C, Parkinson K, Drewett R: How Does Maternal Feeding Behavior Relate to Weight Gain and Failure to Thrive? Data From a Prospective Birth Cohort. Pediatrics 2006; 117; 1262-69.
7. Carruth B, Skinner J. Revisitng the Picky Eater Phenomenon: Neophibic Behavior of Young Children. J Am Col Nutr 2000; 19(6); 771-80.
8. Carruth B, Skinner J, Houck K, Moran J, Coletta F, Ott D: The Phenomenon of Picky Eater: A Behavioral Marker in Eating Patterns of Toddlers. J Am Col Nutr 1998; 17(2); 180-86.
9. Allen R, Myers A: Nutrition in Toddlers. Am Acad Fam Physicians 2006;74; 1527-32