"MI NIÑO NO COME NADA": ¿CÓMO ABORDARLO? Parte I


Autores:
Dr. Felipe Verscheure P. Residente Pediatría UC
Dra. Pamela Rojas G. Médico familiar UC.



INTRODUCCIÓN

Los niños "malos para comer" son una fuente permanente de consultas tanto para los médicos de atención primaria como para especialistas en salud infantil. Se estima que se presenta en un 10 a 25% de los pre-escolares y suele ser una causa frecuente de preocupación y angustia de sus padres. Por lo general, la negativa a comer corresponde sólo a un fenómeno normativo, es decir, el niño come, pero no lo que debiera. Sin embargo existen algunas patologías que también ocasionan disminución en el apetito y es central su identificación.

Este artículo revisará los distintos factores que pueden condicionar la conducta alimentaria infantil y orientará sobre su enfrentamiento general. La próxima semana se sumará a esta revisión su abordaje terapéutico, centrándose en aquellos casos en los cuales el "mal apetito" no obedece a una causa secundaria.


"MAL APETITO INFANTIL": PRIMER ENFRENTAMIENTO

Por años nuestra cultura le ha otorgado a la "buena alimentación" un papel central en la salud infantil. En este sentido, las distintas generaciones se han encargado de transmitir conceptos que no son fáciles de modular en madres más angustiadas.
En nuestra práctica diaria escuchamos con frecuencia ideas como "mientras el niño más coma, más va a crecer"; "los niños que comen mejor son más sanos"; "me da susto que se enferme si baja de peso". Estos conceptos dan lugar a madres que incluso se prueban a si mismas, usando el apetito o el peso de sus hijos como "barómetro" del buen cuidado, y por tanto como fuente de culpa cuando éste no es como ellas, o su entorno, espera.

Una de las primeras tareas a las cuales se enfrentan los médicos es determinar si la "falta de apetito", por la cual consulta la madre, es tal o puede ser explicada por otros fenómenos:

- Que pese a tener un apetito normal, éste sea menor al que la madre desea.
- Que rechace alimentos altamente valorados por los padres (Ej. espinacas)
- Que algunos días coma más que otros.
- Que sólo coma ciertos alimentos y golosinas y rechace la comida
- Que coma sólo con ciertas personas.
- Que reciba pocos alimentos sólidos y que prefiera los lácteos.
Sólo luego de descartar las condiciones descritas, el personal de salud se enfrenta a la tarea de determinar si el "mal apetito" que preocupa a los padres responde o no a una causa orgánica.


ETIOLOGÍAS DEL MAL APETITO INFANTIL

En términos generales, el apetito de un niño es puede ser influenciado por factores sociales, genéticos, dietéticos y conductuales:

1. Factores sociales: El entorno familiar modula el apetito y los hábitos alimentarios del niño. Una familia que se reúne para comer, y donde cada integrante tiene una alimentación y patrones alimentarios adecuados, criará, como consecuencia, un niño con apetito y hábitos de alimentación normales.

2. Factores genéticos: Pese a que hasta la fecha no se encuentran plenamente identificados, se plantea que su rol estaría en predisponer hacia el gusto sobre algunos alimentos. Estos factores serían modulados por estímulos ambientales, lo que da cuenta de la respuesta final del niño.

3. Factores dietéticos: Algunas experiencias dan cuenta que la lactancia materna tendría cierto efecto en favorecer la adaptación a una alimentación sólida. El uso de fórmula, por su parte, podría estimular el gusto hacia alimentos más azucarados.

4. Factores conductuales: En especial en aquellas familias angustiadas por la alimentación de sus hijos, y que generan conductas represivas frente a su negativa a comer. Esto genera un refuerzo negativo que perpetúa el cuadro.

5. Condiciones médicas: Así como el "mal apetito infantil" responde a causas normativas, también puede hacerlo a condiciones no normativas, sean éstas orgánicas como psiquiátricas. La Tabla 1 resume estas causas y orienta a los distintos diagnósticos diferenciales para cada caso.


Tabla 1: Causas del mal apetito infantil

Etiología

Características

Rechazo selectivo

Fenómeno bastante frecuente, especialmente en preescolares. Consiste en el rechazo persistente a ciertos alimentos que compensa consumiendo otros

"Picky Eater"

Niños que comen pequeñas fracciones de una porción alimentaria. Se definen por sus padres como niños que "picotean" sus comidas.

Patología

orgánica

Enfermedades crónicas:
- Gastrointestinales: enfermedad celíaca, parasitosis
- Urinarias: infecciones urinarias, insuficiencia renal.
- Respiratorias: fibrosis quística, bronquiectasias, TBC.
- Cardiovasculares: cardiopatías congénitas
- Auto inmunes
- Neoplasias

Anomalías estructurales:
- Nasofaringe: atresia de coanas, fisura labio-palatina, macroglosia, hipertrofia adenoamigdaliana severa.
- Laríngeo-traqueales: malacias
- Esofágicas: fístula traqueo-esofágica
Alteraciones del neurodesarrollo

Patología Siquiátrica

Anorexia y bulimia nervosa infantil
Trastornos del ánimo
Síndrome de rechazo persistente (rechazo persistente a comer, caminar, hablar y a preocuparse por sí mismo. La entidad no se explica por la presencia de un trastorno del desarrollo ni por un cuadro depresivo).
Desorden emocional de evitación alimentaria (disminución persistente del apetito, asociado a preocupaciones y miedos. Sin trastorno de la imagen corporal).
Fobia alimentaria: niño temeroso a alimentarse por miedo a envenenarse, vomitar o atorarse



EVALUACIÓN

La historia clínica, junto al examen físico, constituyen el pilar fundamental para el estudio de estos pacientes.
De no existir sospecha clínica de causa secundaria, ya sea orgánica o psiquiátrica, no está indicada la realización de exámenes complementarios ni derivaciones a subespecialistas.

Al momento de evaluar un paciente que consulta por "mal apetito" se sugiere poner énfasis en:

1. Anamnesis:
a. Dieta: número de comidas, porciones, rechazo generalizado o selectivo, ingesta de golosinas, bebidas y jugos.
b. Conducta alimentaria: conductas de evitación, entorno para alimentación, personas con quienes come, uso de distractores.
c. Síntomas asociados: físicos y psíquicos.
d. Antecedentes mórbidos.
2. Examen físico:
a. Antropometría, y su evolución
b. Examen general y segmentario completo
c. Desarrollo psicomotor
3. Exámenes de complementarios: La solicitud de "exámenes de rutina" en estos casos es una práctica frecuente y sin una base que sustente su indicación. Al respecto:
a. Hemograma: examen que no muestra mayor utilidad, salvo en los casos en los cuales se observe una desnutrición en el paciente, con el objetivo de buscar su repercusión; o bien como examen orientador en el contexto de otros síntomas (fiebre, decaimiento, etc.).
b. Coproparasitario: examen de escasa utilidad considerando que las 3 parasitosis más frecuentes en nuestra población pediátrica (giardiasis, ascariosis y oxiuriasis) raramente producen mal apetito en ausencia de otros síntomas.
c. Anticuerpos anti-transglutaminasa: podría considerarse en el estudio por enfermedad Celíaca a niños con bajo peso y que no responden a medidas dietéticas cumplidas con rigurosidad.

RESUMEN

El mal apetito infantil es una condición frecuente de consulta y que genera gran ansiedad entre los padres.
Al momento de enfrentarse a un niño que consulta por esta causa es fundamental afinar la evaluación de modo de determinar el real alcance del síntoma. Si éste parece no ser explicado por una percepción equivocada de los padres se sugiere orientar la evaluación hacia determinar si responde a una causa secundaria o no. Para tales efectos una anamnesis y un examen físico dirigidos es suficiente para lograr un diagnóstico adecuado.
La indicación de exámenes de laboratorio sólo justifica en ciertos pacientes y jamás como estudio de "rutina" en niños en los que no se sospeche un cuadro de base.


REFERENCIAS

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9. Illingworth R. El niño normal. Editorial "El Manual Moderno", Mexico 1993
10. Plata E. El Pediatra eficiente. Editorial Salvat, Colombia 1982