NUEVAS VACUNAS EN CHILE, ¿SE JUSTIFICA SU USO EN LACTANTES?


Autor: Dra. Consuelo Aránguiz G. Residente Medicina Familiar UC
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar UC



INTRODUCCIÓN

El riesgo de un lactante que asiste a sala cuna de presentar una infección es 2 a 3 veces mayor que quienes no lo hacen. De este grupo, los más expuestos son los menores de 18 meses, los que no son amamantados y aquellos de menor nivel socioeconómico.
El costo derivado de cada lactante que se enferma puede ser bastante alto, en especial si se suma al costo económico directo generado por cada episodio (consultas, medicamentos, etc.), sus secuelas, la angustia de los padres y su ausentismo laboral 1,2 . En este sentido, la posibilidad de prevenir las enfermedades infecciosas, a través del uso de vacunas, es una alternativa que puede resultar bastante atractiva para los padres.
En la actualidad, el mercado nacional cuenta con una amplia variedad de vacunas que permite reducir el impacto de las distintas enfermedades que afectan a los lactantes. Este artículo revisará la evidencia disponible en relación a su efectividad, de modo de poder informar a los padres sobre sus beneficios y potenciales riesgos.


VACUNA ANTI - ROTAVIRUS

La infección por Rotavirus afecta a casi todos los menores de 5 años, sin importar su nivel socioeconómico ni las condiciones ambientales en las cuales vivan. En menores de 2 años, el Rotavirus puede producir una grave diarrea con deshidratación, lo cual determina en muchos casos la necesidad de hospitalización y en casos más severos, incluso la muerte.3 El riesgo de hospitalización, sin embargo es mayor entre quienes no son amamantados, van a sala cuna y tienen hermanos, tienen menor nivel socioeconómico y menor nivel educacional de la madre11.
En Chile, se estima que 1 de cada 20 menores de 3 años consulta a un servicio médico a causa de una diarrea aguda por Rotavirus. 1 de cada 140 será hospitalizado por al menos 24 horas.4
En 1998, la Food and Drug Administration (FDA) autorizó la utilización de La vacuna oral tetravalente, Rotashield®, en lactantes norteamericanos. Tras la notificación de 15 casos de intususcepción en niños vacunados, Rotashield® fue retirada del mercado.3 Al momento del retiro de Rotashield se encontraban en curso estudios de fase II y III de otras dos vacunas; Rotateq® (vacuna pentavalente) y Rotarix® (virus vivo atenuado monovalente).
Rotateq® fue autorizada por la FDA en el 2006 sin embargo no se encuentra licenciada en Chile. Rotarix® está disponible en el país, por lo que los resultados de eficacia y efectos adversos que se presentarán a continuación, corresponden a esta vacuna. 3


Efectividad:
Un ensayo clínico randomizado (ECR) multicéntrico que incluyó a 63.225 niños sanos de Finlandia y de 11 países de Latinoamérica, con seguimiento hasta los 12 meses de vida, mostró una reducción de riesgo relativo (RRR) de presentar 5:

- Hospitalización por diarrea aguda de cualquier tipo (sin especificación de germen ni severidad): RRR: 42% (IC 95% 28,6 a 53,1%).
- Diarrea grave por Rotavirus (diarrea con deshidratación leve, moderada o severa): RRR 84,7% ( IC 95% 71,7- 92,4%)
- Diarrea por Rotavirus sin deshidratación: no se reportaron datos.

Efectos adversos:
El efecto adverso más temido el relación al uso de esta vacuna es la invaginación intestinal. Al respecto, el estudio reportó que no había diferencias estadísticamente significativa entre el grupo placebo y aquel que había recibido la vacuna Rotarix® 5

Indicaciones de uso y costo:
Dos dosis a lactantes entre las 6 y 14 semanas de vida, separadas entre ellas por un mínimo de 4 semanas.
Rotarix® se encuentra disponible en los principales vacunatorios privados del país a un precio aproximado de US $75 por dosis; equivalente moneda nacional: ch $ 40.000 pesos chilenos.
(1US $ = ch $ 530)


VACUNA ANTI - NEUMOCÓCICA

Las infecciones causadas por Streptococcus pneumoniae constituyen un problema de salud importante en lactantes y preescolares. Este agente es el primer responsable de neumonías y otitis media, enfermedades altamente prevalentes en Chile y el mundo; pero además de condiciones tan severas como meningitis y sepsis.6
En Chile, 1,2% de los niños que consultan por fiebre alta sin foco, presenta un neumococo en sus hemocultivos.
Los datos de la vigilancia epidemiológica de la Región Metropolitana de Santiago, 1999 - 2001, dan cuenta de una tasa de enfermedades invasoras por neumococo en menores de 36 meses, de 61/100.000, 55% de los cuales requerirá hospitalización. La mortalidad en el grupo de pacientes hospitalizados es cercana al 9% 7.

En Chile existen dos vacunas antineumocócicas disponibles en el mercado; Neumo 23® y Prevenar®.
Neumo 23 ® es una vacuna polivalente pero no conjugada, lo que es efectivo en niños mayores y adultos, pero impide su uso a en menores de 2 años de vida. Prevenar® es una vacuna heptavalente, compuesta por antígenos capsulares conjugados a proteínas diftéricas mutantes CRM197, lo que permite inducir respuesta inmune en los menores de dos años 6. La revisión de efectividad y efectos adversos se referirá a esta vacuna.


Efectividad:
Un metanálisis evalúa la efectividad de la vacuna conjugada antineumocócica en la prevención de neumonia clínica o radiológica y de enfermedades invasoras por neumococo 8. El metanálisis incluye 4 ECR, realizados en menores de 1 año de USA, Finlandia y Sudáfrica y con un seguimiento hasta los 2 años.
La efectividad reportada para las distintas enfermedades es:
- Enfermedades invasoras por neumococo del serotipo contenido en la vacuna: RRR 88% (IC 73 - 94%)
- Enfermedades invasoras por neumococo de cualquier serotipo: RRR 66% (IC 46 - 79%)
- Neumonía clínica y/o radiológica: RRR 22% (IC 11 - 31%)
Un segundo metanálisis publicado evalúa la efectividad de la vacuna antineumocócica en relación a la prevención de otitis media aguda, en niños sanos y en aquellos con antecedentes de otitis previas u otitis medias recurrentes.9 La revisión incluyó 4 ERC con vacuna conjugada heptavalente, tres en USA y uno en Finlandia.
El análisis mostró una efectividad de 0,920 (IC 95% 0,894- 0,950) en la prevención de otitis media aguda en lactantes.10

Es importante destacar que la efectividad reportada está testeada en países donde la vacuna heptavalente cubre el 80- 85% de los serotipos de Streptococcus pneumoniae que producen enfermedades invasoras. En Chile, sin embargo, un estudio publicado el año 2001, da cuenta que la cobertura de la vacuna sobre los serotipos circulantes es de un 56 y 57%, según el paciente sea atendido hospitalizado o en forma ambulatoria. Con esta importante consideración, la efectividad de la vacuna antineumocócica conjugada en Chile es menor. 7

Efectos adversos: La vacuna presenta efectos adversos comparables a cualquier otra vacuna en cuanto a efectos locales (eritema, induración) y sistémicos, tales como fiebre baja (15-23%). Se reportó 1 caso de convulsión febril en 7000 dosis, condición que se presentó en un paciente que recibió la vacuna en conjunto con la dosis de DPT que le correspondía, y que presenta una tasa de convulsión febril secundaria mucho mayor.10

Indicaciones de uso y costo:
A partir de las primeras tres dosis de la vacuna antineumocócica conjugada se alcanzan títulos de anticuerpos considerados protectores y por lo tanto para lograr una efectividad similar a la reportada. La cuarta dosis o "dosis de refuerzo" mantiene las concentraciones séricas estables.6
Prevenar® se encuentra disponible en los principales vacunatorios privados del país a un precio aproximado de US $ 94 por dosis, equivalente moneda nacional: ch$ 50.000 pesos chilenos. (1US$ = ch$530)


RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Tanto la vacuna anti - Rotavirus como la Neumocócica conjugada presentan una alta efectividad y escasos efectos adversos demostrados, en la literatura extranjera.
Su impacto, en cuanto a la prevalencia de las enfermedades que buscan evitar, es considerablemente mayor para Rotavirus que para Neumococo, sin embargo este último es causal de enfermedades invasoras severas. Éstas, pese a que son poco frecuentes en términos poblacionales, son altamente secuelantes y de mayor letalidad, lo que les asigna una condición particular frente a la disponibilidad de una vacuna.

Con las consideraciones expuestas y balanceando su efectividad, su alto perfil de seguridad, y costo, sugerimos que la decisión de administrar estas vacunas a lactantes sanos quede en manos de sus padres. En este sentido, nuestro rol como médicos de cabecera, será orientarlos y entregarles la información disponible e individualizada al respecto, de modo de permitir su decisión.


REFERENCIAS

1. Delpiano L, Kabalan B., Diaz C, Pinto A.Características y costos directos de infecciones respiratorias agudas en niños de guarderías infantiles. Rev Chil Infect 2006;23(2) 128-33.
2. Lu N, Samuels ME, Shi L, Baker SL, Glover SH, Sanders JM. Child care risk of common infectious diseased revisited. Child care Health Dev 2004; 30 (4):361-8
3. Muñoz A, Abarca K, Luchsinger V,Valenzuela MT, Jiménez de la J J. Declaración del Comité Consultivo de Inmunizaciones de la Sociedad Chilena de Infectología respecto a vacuna anti-rotavirus. Marzo 2006. Rev Chil 2006; 23(2):124-7
4. O'Ryan M, Pérez-Shael I, Mamani N, Peña A, Salinas B et al. Rotavirus associated medical visitis and hospitalizations in South America: a prospective study at three large centinel hospitals. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 685-93
5. Ruiz-palacios G, Pérez Schael I, Velásquez R, Abate H, Breuer T, Costa SA et al. Safety and Efficacy of an Attenuated Vaccine against Severe Rotavirus Gastroenteritis. N Engl J Med 2006; 354(1): 11-20.
6. Vacuna Anti Neumocíca Conjugada Heptavalente. Declaración del Comité Consultivo de Inmunizaciones. Rev Chil Infect 2001; 18 (2): 153-55.
7. Lagos R, Muñoz A, Valenzuela MT, Heitmann I, Levine M. Population-based surveillance for hospitalized and ambulatory pediatric invasive pneumococcal disease in Santiago, Chile. Pediatr Infect Dis J, 2002;21:115-23.
8. Lucero MG, Dulalia VE, Parreno RN, Lim Quianzon DM, Nohynek H, Makela H, Williams G. Pneumococcal conjugate vaccines for preventing vaccine type invasive pneumococcal disease and pneumonia with consolidation on x- ray in children under two years of age. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
9. Staetemans M, Sanders EAM, Veenhoven RH, Schilder AGM, Damoiseaux RAMJ, Zielhuis GA. Pneumococcal vaccines for preventing otitis media. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1.
10. Black S, Shinefield H. Safety and Efficacy of the seven-valent pneumococcal conjugate vaccine. Eur J Pediatr 2002; 161 (Suppl 2): 127-31
11. Dennehy PH, Cortese MM, Begue RE, Jaeger JL, Roberts NE, Zhang R, Rhodes P, Gentsch J, Ward R, Bernstein DI, Vitek C, Bresee JS, Staat MA. A case-control study to determine risk factors for hospitalization for rotavirus gastroenteritis in U.S. children. Pediatr Infect Dis J. 2006 Dec;25(12):1123-31