¿UN "SINCOPE" O "UN SIMPLE DESMAYO"? ¿QUE TIENE ESTE NIÑO?


Autor: Dra, Alejandra Quiroz. Residente de Medicina familiar PUC
Editor: Dra. Javiera Martínez G. Docente Medicina Familiar PUC



Síncope está definido como la súbita, completa y transitoria pérdida del conocimiento, con recuperación dentro de pocos minutos, debida a una brusca disminución del flujo sanguíneo cerebral. (1)

Es un episodio frecuente que causa mucha preocupación tanto en el niño como en sus padres. Según datos internacionales uno de cada 5 niños ha experimentado un episodio de síncope antes de los 15 años. Es mas frecuente en niñas y su máxima incidencia es entre los 15 y 19 años. (2,3) Las causas son variadas y se pueden clasificar como aparece en la tabla siguiente:

Tabla 1:
Clasificación de los síncopes en la infancia
Síncopes vasovagales
Síncope reflejo
Síndrome de taquicardia postural ortostática
Falla autonómica
Atrofia multisitémica

Causas cardiovasculares
Arrítmicos
Estructurales
Vasculares

Pseudo-síncopes no cardiovasculares
Epilépticos
Psicógenos



El 80 a 90% de los síncopes son del tipo reflejo, también llamado vaso-vagal, neurocardiogénico, neural, lipotimia o desmayo y es al que nos vamos a referir en este artículo.
El síncope reflejo puede ser de tres tipos: Hipotensor (disminución de flujo cerebral por hipotensión periférica), cardioinhibitor (bradicardia) o mixto.


Cuadro clínico (4): ¿Cómo se presenta el síncope reflejo?

Ante un factor gatillante como miedo, ansiedad, dolor, sangre (verla o extracción), estar de pie mucho tiempo o estrés emocional, se desencadena un proceso de tres etapas características:

Pródromo (pre-sincope): Se caracteriza por presentar malestar general, nauseas, bostezos, alteración campo visual (visión en túnel), diplopía, alteraciones auditivas, falta de aire etc. Tiene una duración aproximada de 10 a 20 segundos.

Síncope: Sensación de que "se va la cabeza", inestabilidad y caída con pérdida total o parcial del conocimiento. Si la alteración de conciencia es parcial, se denomina pseudo síncope. Esta etapa puede durar desde segundos a pocos minutos.

Post-sincope: sensación de inestabilidad, nausea, cefalea en disminución hasta la recuperación total del estado de conciencia previo. Estado que dura hasta 30 minutos.


Diagnóstico: ¿Hay elementos orientadores de la historia?
Si bien no hay evidencia dura al respecto, la literatura es coincidente en la importancia que tiene el identificar los siguientes signos de alarma: (2,4)

1. Secundario a ruidos muy fuertes o stress emocional: Síndrome QT largo. El síncope reflejo puede también ser secundario a estos factores, pero siempre presenta pródromo, no así el Síndrome de QT largo.

2. Durante el ejercicio: Cardiomiopatías. (El síncope reflejo se produce al cesar el ejercicio).

3. Estando en decúbito supino: Convulsiones.

4. Asociado a movimientos tónico clónicos u otros anormales: Convulsiones.

5. Relajación de esfínter: Convulsión.

6. Historia familiar de muerte precoz en < 30 años: Enfermedad cardiaca hereditaria.

7. Historia poco clara.

¿Sirve el examen físico para diferenciar diagnóstico?

El examen físico en estos pacientes debe ser completo y muy acucioso en la evaluación cardiovascular y neurológica. Las personas con síncope reflejo tienen un examen físico normal y, por lo tanto, ante cualquier alteración, debe ser derivado al especialista correspondiente.


¿Es necesario realizar algún examen?

No existen revisiones sistemáticas en niños ni ensayos clínicos randomizados en niños, pero estudios retrospectivos y de costo efectividad, además de la opinión de expertos, nos hacen concluir que: (5)
  • La evaluación de los síncopes es costosa y la mayoría de los tests tienen un bajo rendimiento diagnóstico.
  • El uso de los tests debe ser focalizado según los hallazgos en la historia y el examen físico.
Respecto al uso del Tilt Test como método diagnóstico del síncope reflejo, la literatura revisada y los expertos reflejan que no se justifica realizarlo en todos los niños. Es útil en síncopes reflejos reiterativos que no han podido ser manejados con los tratamientos habituales y, en estos casos, su utilidad es definir el tipo de síncope para plantear un tratamiento especializado.(6)


Tratamiento: El pilar fundamental del tratamiento de estos pacientes es la educación:
  • Tranquilizar al paciente y su familia.
  • Instruir para evitar factores gatillantes.
  • Reconocer pródromo para evitar síncope: decúbito o sentarse con la cabeza entre las piernas, elevar las piernas, reincorporación lenta desde decúbito, contraer músculos abdominales
  • Dieta: Hidratación. Si es de presión baja asegurar ingesta de 1 gr. de sal al día.
  • Consumir agua con sales antes, durante y después del ejercicio.
Si el manejo anterior no tiene buena respuesta, es recomendable derivar a cardiólogo ante la eventual necesidad de tratamiento farmacológico.

Luego de la revisión realizada, el flujograma propuesto para manejo en APS es:




Resumen:

El síncope vasovagal o "desmayo" es un motivo de consulta frecuente. Aproximadamente 80-90% de los síncopes son reflejos.
Por la preocupación que genera en pacientes, familia y médicos, es importante aclarar la causa subyacente. La historia clínica y el examen físico son los pilares para hacer diagnóstico diferencial y definir la conducta a seguir.


Referencias

1.- Goic A., Chamorro G. Semiología Médica. Editorial Mediterráneo 198.7
2.- McLeod K. Syncope in childhood. Arch Dis Child 2003; 88: 350-353.
3.- Campo F., Navarro A. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en cardiología pediátrica AEP.
4.- Sapin S. autonomic syncope in pediatrics: a practice-oriented approach to classification, pathophysiology, diagnosis and management. Cliniclal Pediatrics, jan-feb 2004.
5.- Stenberg L., Klans T. Syncope in children: diagnostic tests have a high cost and low yeld. The Journal of Pediatrics, March 2005: 355-358.
6.- Qingyou,D. Junbao,C. Jianjun,L. Wanzhen. Association of Clinical Characteristics of Unexplained Syncope with the Outcome of Head-Up Tilt Tests in Children. Pediatr Cardiol 25:360-364, 2004