¿CUÁNTO TIEMPO LLEVA TOSIENDO? MANEJO DE LA TOS CRÓNICA DE ATENCIÓN PRIMARIA


Autor: Dra. Marcela Bittner S. Residente 2° año Medicina Familiar Mención Adulto
Editor: Dra. Solange Rivera M. Docente Medicina Familiar PUC




La tos crónica, definida como más de 8 semanas (1), tiene una prevalencia en Chile de un 23% (2), lo cual es importante considerar ya que se asocia con alteraciones del sueño, incontinencia urinaria y depresión, entre otros (3,4), e incluso se ha considerado como un factor de riesgo independiente para un Infarto Agudo al Miocardio (3).

Las 3 principales causas de tos crónica, que constituyen hasta un 90% según distintos estudios, son (1, 5-10) :

1. Síndrome de Vía Aérea Superior (SVAS)
2. Asma (que incluye el asma con predominio de tos y la bronquitis eosinofílica)
3. Reflujo Gastro-esofágico (RGE)
Sin embargo no hay que olvidar que existen causas graves como cáncer de pulmón o TBC, o bien por factores ambientales, como tabaco o uso de iECA (inhibidores de enzima convertidora de angiotensina) (1,5-10). Por esto, es importante que en el enfrentamiento inicial de un paciente que tose por más de 8 semanas se realice una radiografía de tórax y baciloscopías, con lo que se descarta razonablemente una causa grave (6)
(ver algoritmo)

MANEJO EMPÍRICO

Estas recomendaciones tienen poca evidencia que las sustente como medidas aisladas, especialmente el de SVAS, que se basa en la recomendación de expertos (6,11). Para el manejo del RGE y del Asma existen pocos trabajos randomizados controlados, pero indican una tendencia a ser efectivos (12-14). Sin embargo, un estudio probó un algoritmo de enfrentamiento a los pacientes con tos crónica, este algoritmo está basado en un enfoque clínico muy parecido al que usamos en atención primaria, basado en la probabilidad de la enfermedad y la necesidad de iniciar tratamiento o estudiar más a fondo.
Algunos datos interesante sde este estudio: La cuasa de la tos pudo ser detectada en el 93% de los casos, sólo un 8% de los pacientes tenían más de una causa de la tos, y considerando el tratamiento empírico para las 3 causas más frecuentes (SVAS, Asma y RGE ), utilizando antihistamínicos por 8 semanas, corticoides inahalatorios 8 semanas e inhibidor de la bomba de protones por 12 semanas en forma escalonada, antes de considerar que no hay respuesta, se vio una efectividad (medida como mejoría clínica) de un 74% (5).


RESUMEN:

La tos crónica, es un problema de salud prevalente y cuyas principales 3 causas son el Asma, el RGE y el SVAS, dado la importancia de otras causas como Cáncer y TBC, en nuestro país se recomienda partir la evaluación de estos pacientes con una radiografía de tórax y si mantenemos nuestra sospecha clínica a las causas más frecuentes comenzar con un tratamiento empírico escalonado en el orden que se indica, o bien comenzar con el más adecuado según la causa más probable por la clínica del paciente (1, 5-7, 10):

Esquemas de tratamiento empírico para el manejo de la tos crónica

- SVAS: Antihistamínicos de 1° generación.
  Ej: Clorferamina 4 a 16 grs cada 8 a 12 horas
- Asma: Corticoides inhalatorios
  Ej: Fluticasona 250 ug cada 12 horas
- RGE: Inhibidor de la bomba de protones
  Ej: Omeprazol 20-40 mg cada 12 horas


Si luego de realizado el tratamiento empírico persiste la tos, es recomendable derivar al especialista para un mejor estudio de las causas (ver algoritmo).

Referencias

1. Irwin RS, Madison JM. The Diagnosis and treatment of cough. NEJM.2000;343:1715-1721
2. MINSAL. Encuesta Nacional de Salud. 2003. Ministerio de Salud, Chile
3. Irwin RS. Complications of Cough. ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2006;129:54-58
4. Dicpinigaitis P, Tso R, Banauch G. Prevalence of Depressive Symptoms Among Patients With Chronic Cough. Chest. 2006;130:1839-1843
5. Kastelik JA, Aziz I, Ojoo JC, Thompson RH, Redington AE, Morice AH. Investigation and management of chronic cough using a probability-based algorithm. Eur Respir J. 2005;25:235-243 http://erj.ersjournals.com/cgi/content/full/25/2/235
6. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Diagnosis and Management of Cough Executive Summary: ACCP Evidence-based Clinical Practice Guidelines. Chest 2006;129(1,suppl)1S-23S
7. Morice A, Fontana GA, Sovijarvi AR, et al. ERS Task Force. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J. 2004;24:481-492
8. Ribeiro M, De Castro Pereira C, Nery L, Beppu O. Clinical Characteristics, Laboratory Findings, Diagnostic Spectrum and Outcomes of Specific Therapy in Adult Patients With Chronic Cough in a General Respiratory Clinic. Int J Clin Pract. 2006;60(7):799-805
9. Janson C, Chinn S, Jarvis D, Burney P. Determinants of cough in young adults participating in the European Community Respiratory Health Survey. Eur Respir J. 2001;18:647-654
10. Morice AH, McGarvey L, Pavord I. Recomendations for the management of cough in adults. Thorax 2006;61(Suppl I):i1-i24
11. Pratter MR. Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome): ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129(suppl):63S-71S
12. Irwin R. Chronic Cough Due to gastroesophageal Clinical Practice Guidelines Reflux Disease: ACCP Evidence-Based. Chest 2006;129 (Suppl I):i80-i94
13. Chaudhuri R, McMahon A, Thomson L, MacLeod K, McSharry C. Effect of inhalated corticosteroids on symptom severity and sputum mediator levels in chronic persistent cough. J Allergy Clin Immunol. 2004 Jun;113(6):1063-70
14. Chang AB, Lasserson TJ, Gaffney J, Connor FL, Garske LA. Gastro-oesophageal reflux treatment for prolonged non specific cough in children and adults (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4.