Uretritis no gonocócica: Clínica y tratamiento


Autores:
Autor: Dra. Cynthia Vukusich. Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Solange Rivera M. Docente Medicina Familiar PUC




INTRODUCCIÓN

Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) tienen impacto en la salud pública por las complicaciones y secuelas, sobretodo en las mujeres y recién nacidos (PIP, infertilidad, embarazo ectópico, sífilis congénita, conjuntivitis gonocócica neonatal) y por su relación con el aumento de la transmisibilidad del virus VIH (1).
En Chile las ETS de declaración obligatoria son la Sífilis, Gonorrea, Herpes genital, Linfogranuloma venéreo y la Uretritis no Gonocócica (1).
Dentro de estas patologías, la uretritis no gonocócicas corresponden a una de las ETS de mayor incidencia en la APS, de fácil sospecha clínica y tratamiento efectivo (2) (3). Revisaremos el diagnostico y manejo de este tipo de ETS.


Definición y Prevalencia

Son las uretritis producidas por microorganismos distintos de Neisseria Gonorrhoeae y representan el 40-50% de las uretritis (1)
Los patógenos más frecuentemente involucrados son la Chlamydia Trachomatis (CT) en un 50% y los Micoplasmas genitales (Urea plasma urealiticum, UU, principalmente), sin embargo hasta en un 30 % de los casos no se encuentra agente etiológico (2)
En nuestro país la tasa de enfermedad notificada se ha mantenido estable desde 1994, con una prevalencia de 5,1 por 100.000 habitantes, siendo la edad peak la adolescencia tardía y tercera década


Cuadro Clínico

Tienen un período de incubación 1-3 semanas, con un inicio insidioso por lo que en general la consulta es tardía.
La secreción uretral, cuando esta presente, es escasa, muco-serosa, produce disuria, prurito y escasa congestión del meato urinario (3).

Según su evolución es posible distinguir 3 entidades clínicas:

Aguda: menos de 1 mes de síntomas y sin tratamiento previo
Persistente: no varía sintomatología después de una semana de tratamiento
Recurrente: reaparición de los síntomas en las 6 semanas siguientes del término del tratamiento antibiótico (ATB), sin mediar reexposición.
Las causas de la recurrencia y/o persistencia son básicamente: No cumplimiento del tratamiento, la re-exposición a pareja sexual no tratada, la asociación a otros gérmenes (Gonococo: hasta 40 % casos) y la presencia de Ureplasma Urealyticum resistente a tetraciclinas (5).
Las complicaciones son infrecuentes y generalmente locales como epididimítis, prostatitis, proctitis, cervicitis mucopurulenta, proceso inflamatorio pélvico (PIP), infertilidad femenina y masculina, conjuntivitis y el Sd. de Reiter (6).


Diagnóstico

Para el diagnóstico se requieren 3 pasos:

1) Anamnesis y Examen físico concordante
2) Frotis uretral para Gram y cultivo de N. Gonorrhoeae, que debe mostrar :
  • Ausencia de diplococos Gram (-) intracelulares
  • Al menos 4 PMN por campo de inmersión 1000x (inflamatorio)
  • Cultivo para gonococo negativo

3) Exámenes específicos para la detección de C. Trachomatis y U. Urealyticum:
Para la CC el test que se realiza una inmunofluorescencia directa que tiene un 90 % de Sensibilidad o un PCR con 95% de sensibilidad. Su cultivo es caro y complejo por lo que no se realiza en la clínica (4). Para el UU se realizan cultivos en medios enriquecidos que requiere hasta 5 días de crecimiento o un PCR que tiene el beneficio de tener una alta sensibilidad y especificidad (4). Todos estos exámenes son caros y no disponibles en APS.


Tratamiento

Hasta un 40-50% de los casos tienen una etiología mixta Chlamydia-Gonococo, por lo que algunos expertos recomiendan que el tratamiento empírico cubra ambos patógenos. El tratamiento debe ser iniciado lo más pronto posible tras el diagnóstico de sospecha, y después de la recogida de muestras adecuadas, si es posible. Hasta un 25% de los casos de uretritis quedan sin una etiología clara, pese a los intentos diagnósticos (7).

Esquema antibiótico recomendado:
  • Azitromicina 1g vo dosis única
  • Tetraciclina 500 mg c/6 hr vo por 7 días
  • Doxiciclina 100 mg c/12 hr vo por 7 días
Estos esquemas antibióticos han demostrado efectividad en las tasas de cura microbiológica de un 95% de la infección por chlamydia, sin diferencias significativas entre ellos y sin mayores efectos adversos (7).
Si es un caso de recurrencia o persistencia se recomienda Metronidazol 2 g vo du o 500 mg c/12 hr por 7 días mas Eritromicina 500 mg c/6hr por 7dias.

Otros aspectos a considerar en el tratamiento
  • Abstinencia sexual hasta 7 días de tratamiento ATB
  • Notificación obligatoria al MINSAL y a su pareja sexual
  • Descartar otras ETS : Sífilis, VIH ,virus Hepatitis B y Gonorrea
  • Estudio contactos sexuales y tratamiento
  • Consejería para la prevención de nuevas ETS
Se recomienda si no existe posibilidad de realizar un Gram y existe una alta posibilidad de infección en dar tratamiento empírico para C. Trachomatis y N.Gonorrhoeae siempre con el seguimiento y tratamiento del enfermo y de su pareja sexual (4).


En Resumen

Ante la sospecha de una Uretritis No Gonocócica se recomienda derivar al nivel secundario donde podrán estudiar y tratar más adecuadamente al paciente. En caso de no tener acceso a éste se debe notificar el caso sospechoso y tratar en forma empírica cubriendo también al Gonococo.


Bibliografía

(1) Normas de manejo y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual 2000.Republica de Chile, Ministerio de Salud, Comisión Nacional del Sida área ETS

(2) Primary Care Medicine fourth edition, Allan H.Gorrol, Albert G.Mulley, Enfoque de hombre con uretritis 136 ( pag 787-790), Enfoque del tratamiento del paciente con gonorrea ( 137) pag 790-793

(3) BMJ,Main presentations of sexually transmitted infections in men, 2004;328;1251-1253

(4) Centers for Disease Control and Prevention, Workowski KA, Berman SM. Diseases characterized by urethritis and cervicitis. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006 [published errata appear in MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006 Sep 15;55(36):997]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006 Aug 4;55(RR-11):35-49. [222 references]

(5) Enfermedades de transmisión sexual ( Dr. Gonzalo Eymin , Dr. Felix Fich, Julio 2003)

(6) BMJ, Main presentations of sexually transmitted infections in men, 2004;328;1251-1253

(7) Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized clinical trials. Sex Transm Dis 2002;29:497-502. Search date 2001; primary sources Medline, Healthstar, Ovid, Best Evidence, Cochrane Database of Abstracts and Reviews of Effectiveness.