SOPLOS CARDIACOS INFANTILES: ¿CUÁNDO DERIVAR?


Autores:
Dra. Maria José Figueroa S. Residente Medicina Familiar UC.
Dra. Pamela Rojas G., Médico Familiar PUC




INTRODUCCIÓN

Los soplos son elementos diagnósticos centrales para sospechar la existencia de una cardiopatía congénita, cuya incidencia de un 1% a nivel mundial y de un 0,8% a nivel nacional (1). Lo anterior significa que si en Chile nacen 260.000 niños anualmente, cada año tendremos 2080 niños con algún defecto congénito a nivel cardíaco.

La auscultación de un soplo en pediatría es un hallazgo bastante frecuente. Al respecto, se estima que aproximadamente un 80% de los niños lo presentará en alguna etapa de su vida (2).
El principal problema al que nos enfrentamos ante un niño con un soplo, es obviamente determinar si éste es patológico o no. Al respecto, la derivación directa al cardiólogo parece una opción válida, sin embargo el conocimiento de las características que diferencian un soplo inocente de uno patológico permite discriminar de buena manera que niños se beneficiarán efectivamente de esta derivación.

En Chile la auscultación de un soplo es la primera causa de derivación al cardiólogo infantil. Sin embargo el 61% de los casos derivados corresponden a soplos inocentes (3).


EVALUACIÓN DE UN SOPLO EN UN NIÑO

1. ANAMNESIS:

La tabla 1 resume los elementos que deben estar presentes la anamnesis y orienta sobre los hallazgos que debieran hacer considerar al soplo como potencialmente patológico (3).
La presencia de cualquiera de estos hallazgos exige una evaluación más acabada del paciente.

 

Tabla 1. Anamnesis de un paciente con un soplo cardiaco.

Elementos

Evaluar

Signos de alarma (Banderas rojas)

Edad

Correlacionar la edad del paciente con el soplo encontrado.
(ej EFRP en lactantes, no en adolescentes)

Neonatos: Un soplo dentro de las primeras 48 hrs. de vida siempre debe estudiarse.

Lactantes: Se estima que 1 de cada 7 soplos auscultados a esta edad responde a una cardiopatía, por lo tanto se sugiere precaución frente a un soplo distinto al de Estenosis fisiológica de ramas pulmonares (EFRP).

Síntomas

Neonatos

Dificultad para alimentarse
Mal incremento ponderal
Síntomas respiratorios inexplicables
Cianosis

Lactantes

Escolares

Dolor torácico
Síncope
Intolerancia al ejercicio
Palpitaciones.

Adolescentes

Antecedentes del embarazo

Prematurez o bajo peso de nacimiento
DM tipo 1 materna
Infecciones (TORCH)
Medicamentos (Litio), drogas y/o alcohol.

Antecedentes familiares

Cardiopatías congénitas
Miocardiopatías hipertróficas
Muerte Súbita en < 40 años




2. EXAMEN FÍSICO GENERAL:

La tabla 2 resume el examen físico inicial de un paciente con un soplo y los signos de alerta (1). Al igual que para el caso de la anamnesis, la presencia de cualquiera de estos hallazgos exige una evaluación más acabada.

 

Tabla 2. Examen físico inicial de un paciente con un soplo cardiaco.

Evaluar

Signos de alarma (Banderas rojas)

Piel

Cianosis

Configuración del tórax

Asimetrías, malformaciones, escoliosis

Tipo de respiración

Taquipnea

Peso y Talla

Mal incremento pondoestatural

Presión arterial

Parámetros asimétricos (controlar en las 4 extremidades buscando coartación aórtica)

Pulsos periféricos

Palpación del precordio y apex

Desplazamiento (puede traducir cardiomegalia)

Palpación de Hígado

Signos de insuficiencia cardiaca congestiva

Dismorfias (25% se asocian a cardiopatías congénitas)




3. AUSCULTACIÓN:

Una auscultación puede considerarse como patológica cuando cumple uno de los siguientes criterios:

- Soplo pansistólico.
- Clicks proto o mesosistólicos.
- Alteración del segundo ruido
- Soplo diastólico.
- Intensidad mayor a III/VI.
- Calidad áspera o ruda.

SOPLO INOCENTE VERSUS PATOLÓGICO

Los Soplos Inocentes se definen como aquellos que se auscultan en un corazón absolutamente normal, durante la infancia o adolescencia, y que no tiene ninguna trascendencia clínica. La literatura hace la diferencia con Soplo Funcional, el que define como aquel soplo presente en un corazón sano, pero que se presenta en forma secundaria a una patología no cardiaca (ej. tirotoxicosis, anemia, fiebre.) (2).
Por otra parte los criterios propuestos en la evaluación de un soplo: anamnesis o examen físico sugerente (principalmente la auscultación sugerente) o dismorfias muestran una Sensibilidad de 92% y una Especificidad de 94% para detectar una cardiopatía congénita (2).


CARACTERÍSTICAS DE LOS SOPLOS INOCENTES En términos generales los soplos funcionales comparten algunas características en común, que permite su sospecha (1):
1. Se auscultan en pacientes sin actividad precordial.
2. Auscultación del primer ruido (R1) normal.
3. Puede auscultarse una disociación del segundo ruido (R2), pero que se modifica con la respiración.
4. Al auscultar con el paciente en posición supina, al soplo se escucha "en diamante".
5. Al auscultar con el paciente de pie, la intensidad del soplo disminuye.
6. Con excepción del "Hum" venoso, todos los soplos funcionales son sistólicos.

SOPLOS INOCENTES DURANTE LA EDAD PEDIÁTRICA

Existen 7 soplos que pueden clasificarse como "Inocentes" (2):

1. Estenosis fisiológica de ramas pulmonares (EFRP):
Soplo inocente más frecuente en lactantes menores y es secundario a una estenosis relativa de las ramas de la arteria pulmonar. Edad: Lactantes, desaparece hacia los 6 meses.
Auscultación: Soplo mesosistólico, suave, que se ausculta en el foco pulmonar y que se irradia a axila y dorso.

2. Soplo de Still:
Soplo más frecuente en la infancia, con una prevalencia un 75-80%. Edad: escolares, sin embargo su peak de incidencia es a los 4 años. Auscultación: Soplo protomesosistólico en borde paraesternal izquierdo, mesocardio y apex.

3. Soplo eyectivo pulmonar:
Secundario al aumento de la velocidad de eyección de la arteria pulmonar.
Auscultación: soplo sistólico, eyectivo, se ausculta en el borde paraesternal izquierdo entre el 2º y 3º espacio intercostal. Se ausculta con frecuencia en niños delgados o con pectus excavatum.

4. Soplo Eyectivo Aórtico:
Secundario al aumento de la velocidad de eyección de la arteria aorta.
Auscultación: soplo mesosistólico, eyectivo., frecuente en adolescentes y adultos jóvenes.

5. Soplo Supraclavicular o Braquiocefálico:
Secundario a una mayor angulación en la salida del tronco braquiocefálico desde la aorta ascendente. Auscultación: soplo protomesosistólico, en diamante, de mayor intensidad en la región supraclavicular derecha y que se irradia al cuello y cráneo. Disminuye al hiperextender los brazos y aumenta en sedestación.

6. Soplo arterial mamario:
Soplo auscultable en la región mamaria. Se caracteriza por ser sistólico, pero puede extenderse al protodiástole. Se escucha en adolescentes, y durante el embarazo y lactancia.

7. Hum o Zumbido Venoso:
Se produce por la llegada turbulenta de la vena yugular e innominadas a la cava superior.
Edad: entre los 2 y 8 años. Se ausculta en región supraclavicular izquierda y se irradia a la región torácica anterior. Soplo continuo que aumenta al estar el niño sentado y desaparece en decúbito supino, al presionar la vena yugular y al girar la cabeza hacia el lado izquierdo.


¿CUÁL ES LA CONDUCTA MÁS ADECUADA ANTE UN SOPLO?

1. Frente a la presencia de signos de alerta: derivar a Cardiología Infantil y permitir al subespecialista solicitud de imágenes.
Al respecto, tanto el Electrocardiograma como la Radiografía de tórax han demostrado no ser costo-efectivos y con frecuencia confundir los diagnósticos (7, 8).
La Ecocardiografía es el método que ha demostrado mejor rendimiento en diagnosticar Cardiopatías Congénitas, mostrando en algunos estudios una Especificidad de 100% y Sensibilidad de 98% (2). La única limitante continua siendo su costo, sin embargo una revisión sistemática de costo-efectividad la sitúa, junto con la derivación a cardiología, como los métodos más rentables para un correcto diagnóstico (9).

2. Frente a la ausencia de signos de alerta: diferenciar según la edad del niño (5):
a. Menores de 6 meses: si existe una alta sospecha de Estenosis fisiológica de ramas pulmonares es planteable el control hasta los 6 meses. Si el soplo no desaparece a esta edad derivar a cardiología.
b. Entre los 6 meses y los 2 años: derivar a Cardiólogo todos los soplos, considerando la dificultad que se presenta al examinar a estos niños y que 1 de 7 soplos será patológico.
c. Mayores de 2 años: asumir como soplo inocente y educar a los padres en relación a la normalidad de la condición y la ausencia de restricciones.

EN RESUMEN La auscultación es el método diagnóstico inicial en los soplos inocentes, sin embargo es requisito complementarla con una anamnesis y un examen físico completo, y dirigido además a buscar signos de alarma.
La derivación a subespecialista se debe realizar en caso de duda diagnóstica, según los hallazgos de cada paciente. En niños entre los 6 meses y los 2 años, sin embargo, todos los soplos deben ser evaluados por cardiólogo infantil.
El Ecocardiograma es el método de elección para descartar cardiopatías congénitas. Tanto el Electrocardiograma como la Radiografía de tórax no son de ayuda en estos pacientes.


REFERENCIAS

1. Guía Clínica GES de Cardiopatías Congénitas 2005
2. Ruiz Berdejo C. Capítulo 26: Soplos Inocentes. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica. Año 2005.
3. Mc Connell M., Heart Murmurs in Pediatric Patients: When do you refer?. Am Fam Physician 1999 Aug 60 (2): 558-65.
4. Haney I. "Accuracy of clinical assessment of heart murmurs by office based (general practice) paediatricians" Arch. Dis. Child. 1999;81:409-412.
5. Poddar B. "Approach to a child with a heart murmur". Indian J Pediatr 2004 Jan; 71(1) 63-66.
6. Castillo N. M. Elisa "Soplos Inocentes". Rev. Chil. Pediatr. 2000. vol 71 nº1 p 61-64.
7. Rajakumar NH., "Comparative study of clinical evaluation of heart murmurs by general pediatricians and pediatrics cardiologists". Clin Pediatr (Phila). 1999;103 E15.
8. Birkebaek NH., "Diagnostic value of chest radiography and electrocardiography in the evaluation of asymptomatic children with a cardiac murmur" Acta Paediatr. 1995;84:1379-81.
9. Yi Michael S. "Evaluation of heart murmurs in children: Cost-effectiveness and practical implications". J Pediatr 2002;141:504-11.