TRASTORNOS DEL HABLA Y DEL LENGUAJE INFANTIL: ¿CÓMO LOS ABORDAMOS? Parte II


Autores:
Dra. Lillian Bolte, Residente Pediatría PUC
Dra. Pamela Rojas G., Médico Familiar PUC




INTRODUCCIÓN

Los trastornos del habla y del lenguaje infantil suponen distintas entidades; las que según el artículo anterior, y en términos muy generales pueden clasificarse en:

- Trastornos del habla (dislalia, espasmofemia, farfulleo)
- Trastornos del lenguaje (retraso simple del lenguaje, disfasia, afasia)
- Trastornos de los órganos fonoarticulatorios (hipoacusia, disglosia, disartria)
- Trastornos psicolingüísticos (autismo, mutismo selectivo, retardo mental)
En los niños, las condiciones patológicas más prevalentes son:
- Trastornos psicolingüisticos (2,2% niños)
- Disfasia o Trastorno Específico del Lenguaje (1,5% niños)
- Hipoacusia (0,3% niños)

I. ¿CÓMO INICIAR EL ESTUDIO?
Una forma simple de enfrentar los trastornos del habla y del lenguaje infantil, es hacerlo de acuerdo al motivo de consulta de los padres. La tabla 1 resume las principales condiciones que deben descartarse en un niño, según el motivo por el cual sus padres consultan.

Tabla 1: Trastornos del habla y del lenguaje infantil, según motivo de consulta.
Motivo de consulta de los padres Patología a descartar
Niño que no habla o aquel que demora en hablar - Hipoacusia
- Retraso simple del lenguaje
- Trastorno del espectro autista
- Deficiencia mental
- Gemelaridad
- Hijo de padres sordomudos
- Privación ambiental extrema
- Disfasia
Niño que deja de hablar - Afasia
- Mutismo selectivo
- Regresión autista
- Síndrome de Rett
- Trastorno desintegrativo infantil
- Enfermedad degenerativa
Niño que habla mal - Espasmofemia
- Disartria
- Dislalia
- Disglosia
- Alteraciones de la voz


II. ¿CÓMO EVALUAR AL NIÑO?
Ante un niño en el cual se sospeche alguna alteración del habla o lenguaje se sugiere:

1. Determinar si existe patología:

Conocer lo hitos del lenguaje y confirmar que la condición del niño es efectivamente patológica y no un habla o lenguaje propio de su edad. Se sugiere dar especial énfasis en identificar signos de alarma ("banderas rojas").
La tabla 2 resume los principales hitos del desarrollo del lenguaje infantil y las banderas rojas correspondientes para cada edad.

Tabla 2: Hitos del desarrollo del lenguaje infantil y banderas rojas, según edad.
Edad Hito del desarrollo Banderas rojas
RN Demuestra interés por las voces Llora No responde a sonidos Sin interés por contacto social
2-4 m Vocaliza Falta de interés por comunicarse (4 m)
6 m Responde a su nombre Balbucea No vocaliza ni balbucea
9 m Apunta lo que desea
Hace "chao" con su mano
Dice "Ma-ma" o "pa-pa"
No dice "mamá" o "papá"
Pierde habilidades ya desarrolladas
12 m Obedece ordenes simples
Dice algunas palabras ("mamá, agua")
18-24 m Entiende frases
Es capaz de decir frases de 2 palabras
15 a 18 m:
- No dice palabras
- Impresiona que entiende poco

24 meses:
- No dice frases de 2 palabras
- Maneja menos de 50 palabras
- Se le entiende menos del 50%

36 m:
- Se le entiende menos del 75%
- Repite sistemáticamente

48m:
Tartamudea
24-36 m Obedece ordenes de 2 pasos ("ven y come")
Inteligibilidad 50%
Es capaz de decir frases de 3 palabras
36-48 m La mayoría de las personas le entiende
Inteligibilidad 75%
48-60 m Inteligibilidad 100%
Logra contar historias
Toda edad Se sobresalta con ruidos intensos No responde a sonidos
Sin interés por contacto social


2. Completar su ananmesis:

2.1. Confirmar los hitos del desarrollo de su lenguaje
2.2. Evaluar ananmesis de su desarrollo psicomotor global.
2.3. Buscar dirigidamente antecedentes mórbidos personales y familiares.
2.4. Interrogar sobre su interacción con el medio.
2.5. Evaluar antecedentes psicosociales y eventualmente informes escolares.
3. Realizar examen físico completo con énfasis en:
3.1. Antropometría
3.2. Presencia de dismorfias
3.3. Evaluar órganos fonatorios, especialmente en relación a malformaciones (agenesia del conducto auditivo, paladar fisurado, etc.)
3.4. Alteraciones en examen físico segmentario (Ejemplo: macroglosia, severa hipertrofia amigdaliana, compromiso neurológico, etc.)
3.5. Confirmación clínica de indemnidad visual y auditiva
3.6. Evaluar el habla y el lenguaje a través de preguntas directas al niño, a sus padres, y observando el diálogo espontáneo en la consulta.
4. Exámenes de laboratorio pertinentes:
Solicitar según hallazgos clínicos (Audiometría, potenciales evocados auditivos, impedanciometría, neuroimágenes, etc.)

SCREENING Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL HABLA Y LENGUAJE:

I. Screening:
La Academia Americana de Pediatría (AAP), el Center for Disease Control and Prevention (CDC) y la American Speech Language Hearing Association recomiendan el screening periódico del desarrollo del lenguaje en todos los niños. Ésta última institución sugiere que el control sea realizado por fonoaudiólogo.
Al analizar críticamente esta recomendación, destaca la existencia de distintos instrumentos para evaluar el retraso del lenguaje en la población infantil, los cuales difieren en cuanto a su tiempo de aplicación y a sus valores de sensibilidad y especificidad. Con respecto a su uso durante los controles pediátricos habituales, una revisión sistemática (RS) reportada por The US Preventive Services Task Forces mostró que hasta la fecha NO existen estudios que permitan demostrar la efectividad de la aplicación de los test de screening cortos (menos de 10 minutos), para el diagnóstico de este tipo de trastornos.
Ante el hecho que hasta la fecha la evidencia es insuficiente para rechazar el screening descrito, la AAP y el CDC mantienen su recomendación de screening periódico a todos los niños. El test óptimo a utilizar aún no está establecido. Estudios realizados en niños menores de 2 años, han mostrado que los tests Early Language Milestone Scale, Language Development Survey, y Clinical Linguistic and Auditory Milestone Scale tenían una sensibilidad y especificidad > 80%. En niños de 2 a 3 años, los tests Levett-Muir Language Screening Test y Screening Kit of Language Development también tenían una sensibilidad y especificidad > 80%. En niños de 3 a 5 años el test Screening Kit of Language Development tiene una sensibilidad y especificidad similar. También es posible evaluar el cumplimiento de los hitos del lenguaje, para lo que es útil que los padres los conozcan.

II. Tratamiento:
Una RS Cochrane de 25 estudios randomizados controlados (ERC) y una RS de U.S. Preventive Task Forces, evaluaron la efectividad de distintas intervenciones de estimulación de lenguaje en niños con retraso del lenguaje primario.
Las RS demostraron que, pese a que las intervenciones son efectivas, éstas varían según:
1. Duración de la terapia: La RS determinó que las intervenciones prolongadas (mayores de 8 semanas) son mas efectivas aquellas que duran menos de 8 semanas. (CI: 0,14-1,33)

2. Encargado de la intervención: Ambas RS mostraron que no existía diferencias estadísticamente significativas entre las terapias realizadas por padres entrenados versus un profesional especialista (CI: - 0,47 - 1,80).

3. Características de la terapia: La RS demostró que no existía diferencias entre las intervenciones grupales versus las individuales (CI: -0,26 - 1,17). Las mismas RS mostraron que la presencia de pares, con lenguaje normal, tiene efecto positivo el progreso del lenguaje de estos niños (CI: 1,11 - 3,48).

RESUMEN
Para abordar a los pacientes con retraso del habla y el lenguaje es fundamental tener claro el motivo de consulta de los padres y contrastarlo con los hitos del desarrollo del lenguaje infantil y sus "banderas rojas", la ananmesis completa del niño y un examen físico acorde.
Con respecto al tratamiento de los pacientes, las intervenciones son efectivas, sin embargo no existen diferencias significativas entre una intervención realizada por especialista o por un padre entrenado. Tampoco se observan diferencias entre las terapias grupales o individuales. Los estudios disponibles han demostrado que el contacto con pares, con lenguaje normal, tiene un efecto positivo en el progreso de estos niños.


REFERENCIAS

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2. Narbona, J. El lenguaje del niño y sus trastornos, Texto en prensa para la 3ª edición de "Neurología Pediátrica", N. Fejerman y E. Fernández-Alvarez, Ed. Panamericana 2006.
3. Feldman, H. Evaluation and Management of Language and Speech Disorders in Preschool Children, Pediatrics in review, Vol 26, Nro 4, April 2005.
4. Leung, A. et al, Evaluation and Management of the Child with Speech Delay, American Family Physician, Vol 59, No 11, 1999
5. Artigas, J. Trastornos del Lenguaje, Asociación Española de Pediatría
6. U.S. Preventive Services Task Force, Screening for Speech and Language Delay in Preschool Children: recommendation Statement, American Family Physician, Vol 73, No 9, 2006
7. Law,J et al. Speech and Language therapy interventions for children with primary speech and language delay or disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3.
8. Messner AH, The effect of ankyloglossia on speech in children, Otolaryngol Head Neck Surg, 2002 Dec; 127 (6): 539-45
9. Cunaza, A. Trastornos de la comunicación oral en el niño, Manual de Pediatría.