TBC: No podemos bajar la guardia


Autor:
Dr. Diego Garcia-Huidobro M.
, Residente de Medicina Familiar & Comunitaria UC.
Editor:
Dra. Solange Rivera M.
, Docente Medicina Familiar & Comunitaria UC.




Tuberculosis en el Mundo
Se estima que entre el 19 y el 43% de la población mundial se encuentra infectada por el Mycobacterium tuberculosis, agente infeccioso que causa la tuberculosis (1). En general, la incidencia de esta enfermedad ha aumentado a nivel mundial, siendo muy importante en las regiones de África sub-sahariana, algunos países de Asia, y en nuestros países vecinos Perú y Bolivia, que presentan tasas mayores a 100 por 100.000 habitantes (2).


Tuberculosis en Chile
Se estima que antes de 1950 la incidencia de tuberculosis en todas sus formas era aproximadamente de 600 casos por cada 100.000 habitantes, tasa que ha disminuido progresivamente hasta la fecha; al año 2003 se encontraba una tasa de 18,4 casos por 100.000 habitantes, superando la meta "umbral de eliminación", de 20 casos por 100.000 habitantes (3).

Con el pasar del tiempo la carga de enfermedad ha cambiado. Ha disminuido la incidencia en personas jóvenes, menores de 25 años, y ha aumentado en los mayores de 46 años. Este comportamiento, llamado "patrón en fase de declinación", se asocia a la disminución de casos de tuberculosis pulmonares, y al aumento de los casos de tuberculosis extrapulmonar, que al año 2003 en Chile correspondieron al 24,8%, porcentaje similar a países europeos con tasas de tuberculosis menores a 20 por 100.000 habitantes (3). La incidencia es similar en ambos sexos hasta los 25 años, pero posteriormente, se hace cada vez mas frecuente en hombres llegando a ser 2,3 veces más frecuente en el grupo de mayores de 65 años.

Considerando exclusivamente la tuberculosis pulmonar, Chile el año 2003 presentó una incidencia de 8,1 casos por 100.000 habitantes, donde los Servicios de Salud con mayores tasas fueron los de Arica, Magallanes, Iquique y Osorno, que duplicaron el promedio nacional (3).

Junto con haber una disminución en la aparición de casos nuevos de tuberculosis, desde 1950 ha habido una muy importante disminución de la mortalidad por esta enfermedad, de 235 muertes en 1940 a 2 muertes por 100.000 habitantes en 2003 (3). Factores que explican este importante descenso son las mejorías en las condiciones sanitarias del país, la introducción de tratamiento farmacológico efectivo para el control de la enfermedad, y la creación de un programa que norma el diagnóstico y tratamiento, entre otros adelantos.

Sin embargo, a pesar de que ha disminuido la mortalidad por esta enfermedad, sigue siendo una de las enfermedades más letales entre todas las enfermedades infecciosas. En Chile al año 2003, la tasa de letalidad de la tuberculosis fue de 9,8%(3), con un índice de sobre mortalidad masculina de 2,98 (4).


Factores de Riesgo
Como es sabido, el M. tuberculosis se transmite por vía aérea, a través de vacuolas liberadas al hablar, toser y estornudar. Alrededor de un 10% de las personas que están expuestas al microorganismo son contagiadas, por lo que se han identificado algunos factores de riesgo para la infección que se muestran en la Tabla 1-a(5).

Por otro lado, luego de que las personas son infectadas, solo algunas presentan la enfermedad, ya sea directamente luego del contagio (1-5%) (5,6), o como reactivación posterior (5-10%) (1,5). Así se han identificado otros factores de riesgo (7), siendo éstos de tipo individual más que ambiental (tabla 1-b).

Tabla 1: Factores de riesgo asociados a la infección y a la enfermedad por Mycobacterium tuberculosis.




Atención Primaria
Dado la disminución de la incidencia de tuberculosis, cada vez se requieren más baciloscopías para hacer el diagnóstico de esta enfermedad: en el año 2003 se requerían 210 baciloscopías para diagnosticar un nuevo caso (3). En general, esto produce desmotivación entre los médicos de la atención primaria, lo que se traduce en que dejamos de considerar esta enfermedad en el diagnóstico diferencial, y olvidamos pedir baciloscopías para hacer su diagnóstico.

Tabilo y Peña (9) evaluaron a médicos de atención primaria, y determinaron que desconocimiento de la enfermedad, desconocimiento de las normas para el estudio de un sospechoso de tuberculosis, dificultades para llenar el formulario de solicitud de baciloscopías, y creencias de que esta enfermedad ya no es un problema de salud pública se asociaban a no solicitar baciloscopías en las atenciones médicas de pacientes que posteriormente resultaron tener tuberculosis pulmonar.


Conclusiones
En Chile, ha habido una importante disminución en la incidencia de la tuberculosis, probablemente gracias a la efectividad del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Sin embargo, existen importantes factores de riesgo que aún no están resueltos y que amenazan el objetivo de lograr la erradicación de la enfermedad como problema de salud pública para el año 2020 (lograr una tasa de incidencia menor a 5 casos por 100.000 habitantes). Algunos de estos son:

  • La pobreza y hacinamiento de una importante número de personas de nuestro país.
  • El aumento de inmigrantes provenientes de países con una elevada incidencia de tuberculosis, donde además se ha evidenciado la aparición de cepas multi-resistentes a los agentes habituales de tratamiento.
  • El aumento de la incidencia de infección por VIH
A pesar de que los casos de tuberculosis son cada vez más raros, como médicos de la atención primaria debemos centrar nuestros esfuerzos en identificar, localizar y tratar a todos los casos de tuberculosis activa para cortar la cadena de transmisión de la enfermedad, y disminuir el contagio a los contactos de los enfermos.

Entonces recordemos: en paciente con tos por mas de 2 semanas: solicitar baciloscopías 10.


REFERENCIAS
1. American Thoracic Society. Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1376-95.
2. Reporte Organización Mundial de la Salud: Global Tuberculosis Control Surveillance, Planning, Financing. Organización Mundial de la Salud: 2006.
3. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Ministerio de Salud de Chile. 2005.
4. Departamento de Estadísticas. Ministerio de Salud de Chile. Disponible http://deis.minsal.cl/deis/salidas06/mortalidad.asp?temp=TBC_9004.htm
5. Brandli O. The clinical presentation of tuberculosis. Respiration 1998;65:97-105.
6. Marks S, et al. Outcomes of Contact Investigations of Infectious Tuberculosis Patients. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 2033-8.
7. Raviglione M, O´Brien R. Capítulo 150: Tuberculosis. Harrison´s Principles of Internal Medicine. Part 6: Infectious Diseases. Section 8: Mycobacterial Diseases. 16 ed. 2006.
8. Encuesta CASEN. Ministerio de Planificación. 2003.
9. Tabilo F, Peña C. Reorientación del Programa de Localización de Casos de Tuberculosis (Región Metropolitana. 2006). Aceptado para publicación: Rev Chil Enf Resp.
10. http://www.minsal.cl/ici/manual_organizacion_normas_tecnicas_control_tbc.pdf