MALTRATO INFANTIL OCULTO: SÍNDROME DE MUNCHAUSEN POR PODER


Autor: Dra. Paulina Brahm M., Residente de Medicina Familiar, PUC
Editor: Dra. Javiera Martínez G., Médico Familiar, PUC




SÍNDROME DE MUNCHAUSEN POR PODER
Definición: Es un fenómeno en que los síntomas de la enfermedad son fabricados por otro individuo que no es el paciente, en general el padre o la madre del niño, provocando que se apliquen exámenes y tratamientos innecesarios y a menudo dolorosos (1). En la clasificación del CIE 10 se encuentra dentro del maltrato infantil.


Familia:
Las características familiares son el marco dentro del cual se desarrolla esta patología. Habitualmente son las madres las que producen la agresión directa y predominan mujeres de edad media, de inteligencia normal (2). Muchas veces esta cuidadora estudió algo relacionado con el área de la salud o cuenta con conocimientos médicos más allá de los habituales, se muestra ante el equipo de salud como competente, involucrada y comprometida con el niño, aunque tras una mirada más profunda se observa que se encuentra más interesada en la atención médica que en el mismo paciente (3) (4).
Generalmente prefieren los subespecialistas a médicos generales y familiares, dado que de este modo tienen acceso a un mayor número de exámenes y tratamientos que perpetúan el ciclo de la enfermedad.
Esta cuidadora manipula, engaña e induce a los profesionales de la salud a someter al niño cada vez a mayores intervenciones (3) (4).
La actitud del padre es usualmente distante, prácticamente no está involucrado en el cuidado de su hijo. Se encuentra alejado del conflicto y cuando está presente carece de autoridad o es indiferente a la suerte del niño (3). Esta familia se puede mostrar al equipo de salud como la "familia ideal" con una madre cuidadora y preocupada y un padre que no causa conflictos, por lo que la pesquisa de maltrato es muy difícil.


Historia:
Dentro de la historia clínica, el niño puede presentar síntomas muy variados y aunque no hay estudios de frecuencia en niños, se sabe que el Síndrome de Munchausen en adultos se presenta con fiebre, dolor o sangrado en la gran mayoría de los casos. En los niños es característico que los síntomas se presenten sólo cuando la madre está cerca de él y si se hospitaliza en ausencia de la madre, éstos desaparecen. Los tratamientos indicados para la patología que se sospecha, son inefectivos y habitualmente mal tolerados por el niño, presentando múltiples efectos adversos como alergia o diarrea (2).
Si la madre piensa que puede ser descubierta, solicita el alta de inmediato, acudiendo posteriormente a otro centro de salud y así sucesivamente.
En casos avanzados de la enfermedad, tras muchos años de maltrato, los síntomas pueden ser inducidos por el propio niño que se encuentra inserto en un círculo del cual siente que ya no puede salir (2).


Examen físico:
El examen físico es muy variable, dado que existen múltiples motivos de consulta, sin embargo destaca que habitualmente no es coherente con la historia referida por el cuidador (2) (5).
Para dilucidar el diagnóstico los niños son sometidos a múltiples y muchas veces dolorosos exámenes de laboratorio, los cuales tienden a ser cada vez más invasivos al no encontrar la causa de la patología ni de la mala respuesta al tratamiento (6).


Diagnóstico:
El diagnóstico del Síndrome de Munchausen por Poder se realiza con la sospecha, la clínica no concordante y laboratorio habitualmente "negativo". Es difícil y tardío; y el tiempo habitual entre la consulta y el diagnóstico es más de 6 meses (6).

El diagnóstico diferencial es amplio e implica desde una habitual alergia o dermatitis, hasta la muerte súbita, pasando por patologías tan variadas como epilepsia, osteomielitis, fibrosis quística, hiperinsulinismo, etc. (6).

Respecto a la relación médico-paciente, ésta se encuentra totalmente alterada y tensa, antagónica, difícil. Por otra parte la situación ética es complicada (¿El paciente realmente no tiene "nada"?) y si se solicita el alta, generalmente el profesional acepta (2).


PRONÓSTICO
Es mejor en aquellas personas con el síndrome poco estructurado, de corta duración y con familiares cooperadores (2).

Estudios de seguimiento a adultos con diagnóstico retrospectivo se Síndrome de Munchausen por Poder, muestran que los sujetos reportaron problemas emocionales y físicos serios en su niñez y posteriormente en su adultez incluyendo: Inseguridad, evasión de tratamiento médico y síntomas de stress post-traumático. Algunos sujetos expresaron considerable rencor residual hacia las madres abusadoras, pero un grado sorprendente de compasión hacia los padres que pasivamente aceptaron o fracasaron en protegerles. Por otro lado, algunos de los pacientes que fueron víctimas en su niñez continuaron fabricando sus propias enfermedades o molestando a sus hijos adultos con dramas fabricados aun después de varias décadas (7).


ROL DEL MÉDICO DE APS
El médico de atención primaria es habitualmente el que puede conocer la historia clínica del paciente en el tiempo, evaluar su contexto familiar y social y por lo tanto es capaz de tener una perspectiva más amplia del paciente, viendo más allá del motivo de consulta inicial. Por otra parte, el sistema hospitalario puede caer fácilmente en el ensañamiento diagnóstico, como lo refleja una cita de Southall hablando de los sistemas con más riesgo de no ver el diagnóstico: "Un sistema médico especializado y muy orientado a la investigación, fascinado por condiciones raras, ignorante de los comportamientos abusivos y no cuestionador de las historias reportadas por las madres" (3).

Se debe prestar especial atención a no dejarse engañar por la conducta de buenos padres para realizar el diagnóstico y dejar de ver quien es el paciente. El médico tratante no debe considerarse el único responsable del caso, ya que dada la complejidad de la situación, es el equipo de salud el que debe hacerse cargo del paciente y su familia. Y por último, el diagnóstico sólo se puede sospechar si no se cae en la paradoja de ver los árboles sin ver el bosque (3).


EN RESUMEN:
El Síndrome de Munchausen por poder es un diagnóstico que se debe tener presente en nuestra labor habitual y la sospecha se sustenta en una historia que muchas veces no concuerda con la clínica y con una evolución tórpida a pesar de un manejo adecuado.
La "familia abnegada" no es un factor protector de este tipo de maltrato, sino todo lo contrario.
Los médicos de atención primaria tienen un rol fundamental en el diagnóstico, dado que poseen acceso al entorno y la historia clínica del paciente y su familia.


REFERENCIAS
1. Biblioteca Virtual en Salud. DeCS. Descriptores en Ciencias de la Salud.
2. Espinosa A, Figueiras B, Mendilahaxon J et al. Síndrome de munchausen: un reto para el clínico. Rev cubana med. 2000; 39:228-237
3. Maida, AM, Molina ME, Carrasco X. Síndrome de Munchausen por poder, un diagnóstico a considerar. Rev chil pediatr. 1999; 70:p.215-220
4. Maida, AM, Molina ME, Erazo R. Síndrome de Munchausen por poder, una presentación inusual. Rev med Chile. 2001; 129:917-20
5. Bryk M, Siegel PT. My Mother Cause My Illness: The Story of a Survivor of Munchausen by Proxy Syndrome. Pediatrics. 1997; 100:1-7
6. Giurgea I, Ulinski T, et al. Factitious Hyperinsulinism Leading to Pancreatectomy: Severe Forms of Munchausen Syndrome by Proxy. Pediatrics. 2005; 116:146-148
7. Libow J. Munchausen by proxy victims in adulthood: A first look Child Abuse & Neglect 1995; 19:1131-1142