Aftas orales recurrentes: ¿manifestación atípica de una enfermedad infrecuente o manifestación común de causa multifactorial?


Autor: Carolina Aranís Jiménez, Interna de Medicina PUC
Supervisor: Dr. Alejandro Wulf. Docente Departamento de Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Solange Rivera M. Docente Departamento de Medicina Familiar PUC




Introducción
La estomatitis aftosa recurrente (EAR) es la lesión más frecuente de la mucosa oral. Se reporta una prevalencia de 5 a 10% en niños y en el 66% de los adultos jóvenes 1.


Etiologías.
La EAR se caracteriza por tener predisposición genética. Más del 42% de los pacientes tienen un pariente de primer grado con EAR, el que aumenta a 90% si ambos padres son afectados. Causas comunes: trauma, estrés, alimentos (chocolate, café, maní, cereales, nueces, queso, tomates y aquellos que contienen gluten), desbalances hormonales. El tabaco sería un factor protector 2. Luego de una revisión de lo publicado sobre EAR entre 1995 y 2000 3, los autores concluyen que no existe aun una evidencia clara de la etiopatogenia de las EAR.

Antes de diagnosticar EAR en un paciente, se deben descartar otras condiciones como las siguientes:

Otras condiciones que pueden causar aftas (no EAR)son 4:

1. Exposición a ciertas drogas: AINEs.
2. Inmunocomprometidos: VIH, Síndromes mielo displásicos, neutropenias (CD4 <100 células por mililitro ).
3. Deficiencias de ácido fólico, hierro, o de complejos de vitamina B.
4. Enfermedades gastrointestinales: enfermedad celiaca, colitis ulcerosa, Crohn.
5. Síndrome de Behcet:
6. Fiebre periódica, síndrome faringitis y adenitis.
7. Síndrome de Swett (dermatosis febril aguda neutrofílica).
8. Infecciones virales, que pueden causar lesiones bucales extensas, confundibles con EAR 5. (Ver tabla 1).

Tabla 1. Cuadros infecciosos virales causantes de aftas bucales y su manejo.




Presentación clínica de la EAR 6:
Se caracterizan por ser dolorosas, especialmente al comer, tragar o hablar. Su pródromo se caracteriza por dolor localizado quemante de 24 a 48 hrs. de evolución, luego de lo cual aparece una lesión en mucosa bucal, aumentada de volumen, redonda u ovalada, con un centro necrótico cubierto por una pseudomembrana amarilla y rodeada por márgenes solevantados y un halo eritematoso.

En general comienzan durante la infancia, y disminuyen en frecuencia e intensidad con los años. Su aparición después de los 30 años, podría sugerir etiologías más complejas, ya enumeradas.
En la literatura se clasifican según su forma de presentación 7:

1. Afta menor: corresponden al 75 a 85% de todos los casos de EAR. Envuelve la mucosa no queratinizada de la cavidad oral (labios, mucosa bucal, piso de la boca y la superficie ventral y lateral de la lengua), son pequeñas de 8 a 10mm, y sanan entre los 10 y 14 días sin dejar cicatriz.
 
2. Afta mayor: representan el 10 a 15% de EAR. Aparecen después de la pubertad, el pródromo es más intenso, las úlceras son más profundas y grandes que en las aftas menores; fiebre, disfagia y malestar pueden estar presentes al inicio de la enfermedad. Poseen bordes irregulares, de diámetro mayor a 1cm, son más dolorosas y tienden aparecer en mucosa sobre las glándulas salivares menores, en labios, paladar blando y faringe, y persisten por semanas o meses, dejando a menudo cicatriz.
 
3. Ulceras herpetiformes: constituyen el 5 a 10% de las EAR. Son múltiples, de 5 a 100, de 1 a 3 mm de diámetro, bien delimitadas, dolorosas, y pueden aparecer en cualquier parte de la mucosa. Tienden a fusionarse, con lo que producen grandes úlceras, que tardan en sanar 10 a 14 días. Tienden a aparecer en mujeres, y generalmente aparecen a edades tardías.

La mayoría de los pacientes tienen sólo un tipo de úlceras, y algunos tienen recurrencias sólo 2 a 4 veces al año.


Diagnóstico.
Se basa en la historia médica acuciosa y el criterio clínico, a fin de descartar situaciones que pueden simular aftas comunes, como las ya nombradas. Si se considera necesario descartar alguna patología de base, el estudio básico consta de hemograma - VHS, niveles de vitamina B12 8, y anticuerpos antiendomisio.


Manejo de las EAR
Dado que la etiología de las EARs no está aclarada, el tratamiento solo puede ser sintomático. El tratamiento debe ir enfocado hacia, reducir el dolor, reducir el número de lesiones y aumentar el tiempo asintomático. Existen pocos estudios randomizados controlados sobre el tratamiento; los existentes muestran que los enjuagues con clorexidina y el corticoides tópico, reducen la severidad y duración de las vesículas, pero no aumentan los períodos asintomáticos. La clave está en identificar los factores desencadenantes y evitarlos así como el tratamiento precoz de las lesiones3, de todas maneras revisaremos este tema con mayor profundidad en un próximo artículo.


REFERENCIAS
Porter SR, Scully C, Pedersen A. Recurrent aphthous stomatitis. Crit Rev Oral Biol Med 1998;9:306-321.

Grady D, Ernster VL, Stillman L, Greenspan J. Smokeless tobacco use prevents aphthous stomatitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;74:463-5.

CRISPIAN SCULLY et al. The diagnosis and management of recurrent aphthous stomatitis. A consensus approach. JADA, Vol. 134, February 2003.

CRISPIAN SCULLY et al. The diagnosis and management of recurrent aphthous stomatitis. A consensus approach. JADA, Vol. 134, February 2003.

http://www.otorrinoudechile.cl/apuntes/a_cap1.htm

Esparza Gómez, G*. Tratamiento de las aftas. [Management of Recurrent aphtous stomatitis]. Med Oral 2003;8:383.

Esparza Gómez, G*. Tratamiento de las aftas. [Management of Recurrent aphtous stomatitis]. Med Oral 2003;8:383.

Ilia Volkov, MD Inna Rudoy, MD Unes Abu-Rabia, MD Tawfek Masalha, MD Rafi k Masalha, MD. Case Report: Recurrent aphthous stomatitis responds to vitamin B12 treatment. Can Fam Physician 2005;51:844-845.