EN GASTROENTERITIS INFANTILES: ¿SON EFECTIVOS LOS ANTIEMÉTICOS?


Dra. Pamela Rojas G., Médico Familiar PUC



INTRODUCCIÓN

La gastroenteritis aguda es una de las principales causas de consulta en el mundo. En Chile es la más frecuente, luego de los cuadros respiratorios (1), aumentando significativamente su prevalencia durante los meses de calor, concentrándose el mayor número de casos en los meses de verano (semanas epidemiológicas 1 a la 15) y con aumento menor en la primavera (2).
La gran mayoría de estos cuadros son de origen viral, siendo el rotavirus el responsable de más de la mitad de los cuadros en los países desarrollados y entre un 5 y un 20% de las gastroenteritis de los países en desarrollo (3).
En Chile, la vigilancia etiológica de estos cuadros, implementado el año 2004, muestra la participación de Rotavirus en un 10% de los casos investigados. Queda aun por conocer el perfil de agentes que produce la proporción restante (4).
Aunque por lo general las gastroenteritis se asocian a diarreas, como síntoma cardinal, los vómitos suelen ser especialmente importantes en niños pequeños (5). Éstos aparecen producto de la irritación intestinal causada por las gastroenteritis, lo cual genera una parálisis intestinal transitoria, distensión abdominal y el subsiguiente vómito (6).
Otro mecanismo involucrado en la generación de los vómitos es la estimulación de dos centros cerebrales, un quimiorreceptor "gatillo" (estimulado por toxinas de los microorganismos causantes de las gastroenteritis) y el centro del vómito (6).


ANTIEMÉTICOS EN GASTROENTERITIS INFANTILES

Los vómitos generan gran ansiedad en los padres y en los niños, por este motivo, algunos profesionales sugieren el uso de antieméticos, indicación que es aun bastante controversial.
La Academia Americana de Pediatría da cuenta, según consenso de expertos, que los antieméticos NO son recomendados en población infantil, y que los médicos debieran evitarlos por sus potenciales efectos adversos (7).

Pese a que existen muchos estudios que han evaluado la efectividad de Clorpromazina y Metoclopramida como antieméticos, y que han descrito efectos adversos como sedación y reacciones extrapiramidales; son escasos los estudios realizados en niños (6). Aun así, existen reportes que dan cuenta de los efectos adversos de la Metoclopramida en niños pequeños, en los cuales es posible observar fatiga y fenómenos extrapiramidales, como distonías, disquinesias, opistótonos y crisis óculogiras (5). Últimamente se ha estudiado el uso del Ondansentrón, un antagonista al receptor 5-HT3 de la serotonina sin actividad antidopaminérgica.


EFECTIVIDAD DE LOS ANTIEMÉTICOS EN NIÑOS (6) (10)

Proporción de pacientes sin vómitos:

1. Ondansetrón v/s placebo: 2 estudios randomizados controlados (ERC) encontraron que el número de niños que cesó sus vómitos al recibir Ondansetrón, un antiemético usado para los vómitos de la quimioterapia o postoperatorios, fue significativamente mayor que los que recibieron placebo. Los resultados mostraron:
a. Durante la estadía en los servicios de urgencia: 87% pacientes sin vómitos al usar Ondansetrón v/s 65% de los que recibieron placebo (8).
b. Durante las primeras 24 horas post tratamiento:
i. ERC 1: 58% pacientes sin vómitos al usar Ondansetrón v/s 54% de los que recibieron placebo (8).
ii. ERC 2: 58% pacientes sin vómitos al usar Ondansetrón v/s 17% de los que recibieron placebo (9).
iii. Durante el segundo día post tratamiento: 70% pacientes sin vómitos al usar Ondansetrón v/s 59% de los que recibieron placebo (8).
2. Ondansetrón v/s metoclopramida v/s placebo: 58% pacientes sin vómitos al usar Ondansetrón v/s 33% al recibir Metoclopramida v/s 17% al usar placebo (p=0,039) (9).


EFECTOS ADVERSOS DE ANTIEMÉTICOS EN NIÑOS (6)

3 ERC no reportaron efectos adversos relevantes, aparte de la diarrea, con el uso de Ondansetrón en los niños tratados (8, 9, 10). Los tres estudios, sin embargo, son consistentes en el hallazgo de un riesgo mayor de presentar episodios de diarrea en los grupos tratados con Ondasetrón, aun cuando los efectos adversos más frecuentes al usarlo en quimioterapia son la constipación, cefaleas y mareos.

Al respecto, 1 ERC encontró que en el grupo que recibe tanto Ondasetrón como Metoclopramida, el número de episodios de diarrea fue significativamente mayor que en el grupo placebo (9):
- Ondansetrón v/s placebo (P= .013)
- Metoclopramida (P= .004)
- Ondansetrón v/s Metoclopramida: SIN diferencias significativas


EN RESUMEN

En niños con una gastroenteritis aguda el uso de antieméticos es eventualmente válido.
Pese a las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría, la evidencia disponible hasta la fecha muestra que estos medicamentos son efectivos en reducir la duración de los vómitos en niños y adolescentes. Es necesario recordar, sin embargo, que los estudios disponibles son muy escasos y con un número reducido de pacientes, por lo cual, deben ser tomados con la debida cautela.

Con respecto a los efectos adversos, la evidencia presentada da cuenta de un mayor riesgo de episodios diarreicos al utilizar antieméticos. Los reportes no muestran otros efectos adversos, sin embargo, al igual que en el análisis expuesto sobre efectividad, es fundamental recordar que los estudios disponibles son pequeños, y por tanto con limitaciones.


REFERENCIAS

1. Ilse M. López B, Haydée Sepúlveda B., Juan Francisco Guerra C., Rodolfo Nazar S., Patricio Valle. Perfil de morbilidad anual de menores de 6 años consultantes. Rev. chil. pediatr. v.71 n.4 Santiago jul. 2000.
2. Ministerio de Salud, Chile. El Vigía Nº 21. www.minsal.cl
3. Levine A. Pediatrics, Gastroenteritis. www.emedicine.com. Last Updated: June 14, 2006
4. Ministerio de Salud, Chile. El Vigía Nº 22. www.minsal.cl
5. Taylor AT. Nausea and Vomiting. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee Gl, et al. editor(s). Pharmacotherapy, A Pathophysiologic Approach. 4th Edition. Stanford CT: Appleton & Lange, 1999:586-596
6. D Alhashimi, H Alhashimi, Z Fedorowicz. Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastroenteritis in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 1
7. Nazarian LF, Berman JH, Brown G, Margolis PA, Matson DO, McClung J, et al. Practice Parameter: The Management of Acute Gastroenteritis in Young Children.
Pediatrics 1996;97:424-35.
8. Ramsook C, Sahagun-Carreon I, Kozinetz CA, Moro-Sutherland D. A randomized clinical trial comparing oral Ondansetron with placebo in children with vomiting from acute gastroenteritis. Annals of Emergency Medicine 2002;39(4):397-403.
9. Freedman SB, Adler M, Seshadri R, Powell EC. Oral ondansetron for gastroenteritis in a pediatric emergency department. New England Journal of Medicine 2006;354(16):1698-705.
10. Sunil Metha, Ran D Goldman. Ondansentron for acute gastroenteritis in children.Can Fam Physician. 2006;Nov 10;52(11):1397-98.