¿Quién debe tener el control?: Toma de decisiones compartida


Autores:
Dra. Constanza Saavedra y Dra. Consuelo Aránguiz.

Residentes Medicina Familiar PUC

Editor:
Dra. Solange Rivera Mercado
.
Docente Medicina Familiar PUC



Existe evidencia de que los pacientes se sienten más satisfechos y adhieren mejor a los tratamientos cuando los médicos le dan la posibilidad de expresar su perspectiva, sus ideas, sus preferencias y cuando son más informativos y acogedores. (1,2)
Sin embargo, hay pocos estudios que evalúen qué pacientes quieren realmente estar involucrados en la toma de decisiones, cómo creen los médicos que debiera ser la toma de decisiones (compartida, informada, paternalista) y cómo estas creencias influencian el modelo de comunicación y de toma de decisión terapéutica efectivamente usado, el número de decisiones tomadas, la adherencia y la satisfacción para el médico y el paciente luego de sus decisiones. (3,7)

Por muchas décadas la aproximación dominante para la toma de decisiones en relación al tratamiento fue el paternalismo, actualmente existen distintos modelos teóricos para la toma de decisiones que obviamente en la realidad clínica se manifiestan como modelos híbridos.
En el modelo paternalista o dirigido, el paciente se somete pasivamente a la autoridad del médico y toma la elección de tratamiento indicada por el doctor. En el modelo informado, el médico tiene la responsabilidad de informar sobre todas las posibilidades de tratamiento, sus riesgos, sus beneficios, pero no da su juicio en relación a lo que el preferiría y deja la decisión en manos del paciente.
En el modelo compartido, médico y paciente intercambian información, ambos revelan sus preferencias y sus razones llegando a un acuerdo de cual será la medida terapéutica a implementar. (1)

¿Qué pacientes quieren realmente compartir las decisiones?

Se realizó un estudio para determinar la preferencia de los pacientes por un estilo de toma de decisión dirigido o compartido. (3) Para esto se grabaron videos con 5 situaciones actuadas: mola sangrando (enfermedad aguda grave), esguince de tobillo (enfermedad aguda leve), artritis reumatoidea con mala respuesta a tratamiento (enfermedad crónica), depresión (enfermedad mental) y tabaquismo (cambio de hábitos). El médico enfrentaba la toma de decisión para cada una de estas situaciones de forma dirigida y compartida por separado y en videos distintos. Estos videos fueron presentados a 410 adultos, pacientes de consultorios escoceses de distintos estratos socioeconómicos. Inmediatamente luego de haberlos visto, se les preguntaba qué versión pensaban era la mejor (dirigida o compartida). Además se registró la edad, el sexo, historia de enfermedad crónica, condición de fumador, frecuencia de atención en consultorio, nivel de educación y clase social. Los pacientes prefirieron la toma de decisión dirigida para problemas físicos sobretodo agudos (mola sangrante, esguince, artritis) .Cuando los pacientes creen que pueden tener más insight o conocimiento sobre su problema que el médico, prefieren las versiones compartidas (depresión, cambio de hábitos). Se vio además que había una tendencia a preferir los escenarios dirigidos en los mayores de 61 años y en los pacientes de menor nivel socioeconómico. Los pacientes con antecedentes de tabaquismo prefirieron en todas las situaciones las versiones compartidas, una hipótesis podría ser que han tenido experiencias desagradables previas con médicos autoritarios o castigadores. Estas preferencias se asociaron de manera estadísticamente significativa. No hubo asociación con el género, la frecuencia de consulta o historia de enfermedad crónica, aunque en general, los pacientes menores de 61 años con enfermedades crónicas preferían más las versiones compartidas que aquellos menores de 61 años sin antecedentes.
Se han publicado otros estudios con metodologías similares que concuerdan con estos resultados(4). Sin embargo estos estudios están hechos en base a situaciones ficticias, no vivenciadas necesariamente por aquellas personas encuestadas. Además no se debe generalizar pues en cada uno de los grupos había también por ejemplo pacientes más añosos que elegían una toma de decisión compartida. Debemos estar atentos, conocer a nuestros pacientes y preguntarles siempre su opinión.


¿Qué beneficios reporta la toma de decisiones compartida?

En cuanto a los resultados que genera la toma de decisiones compartidas tales como satisfacción de los pacientes, mayor adherencia, percepción de salud, la evidencia que encontramos es muy poca, variable y de pobre metodología.
Una revisión sistemática (5), evaluó los beneficios que reportaban los programas de toma de decisión compartida definidos como intervenciones de entrega de información acerca de la enfermedad, de los beneficios y riesgos de las intervenciones y el acompañamiento o coaching para la toma final de una decisión específica entre distintas opciones. Estos programas mostraron aumentar el conocimiento sobre las patologías y las distintas opciones, reducir el conflicto decisional (se sienten más seguros de su decisión) sin aumentar la ansiedad (más información no significa más ansiedad). Estos programas tienen poco efecto sobre la satisfacción de los pacientes en relación a las consultas habituales y las decisiones cambian de forma variable. Es difícil mostrar un mejoramiento de la satisfacción cuando la satisfacción en los grupos controles es alta y cuando las decisiones son difíciles de forma inherente por los riesgos que pueden traer.
En otro estudio, inmediatamente después de la consulta con su médico, el paciente contestaba varios cuestionarios: uno sobre el deseo de participar en la toma decisiones, una escala de adherencia, una encuesta de satisfacción en relación a la consulta y además, el médico registraba sus preferencias por la participación de los pacientes en la toma de decisiones a través de escala especial. La hipótesis de estos investigadores era que si ambos paciente y médico coincidían en la preferencia por una toma de decisiones compartida, la satisfacción, la adherencia y la percepción de salud mejoraría. Como resultados encontraron que la coincidencia entre médico y paciente por la toma de decisión compartida, mejora la satisfacción del paciente luego de la consulta, pero no modifica la adherencia ni la percepción de salud. (6)


¿Qué sucede cuando un médico con orientación "Centrada en el paciente" interactúa con un paciente con orientación "Centrada en control por el médico"?

La escala PPOS (Patient - Practitioners Orientation Scale) consta de 9 ítems y evalúa las orientaciones del médico y del paciente en relación al control en la consulta.
Puntajes bajos reflejan preferencia por control por parte del médico mientras que puntajes más altos reflejan preferencia por control compartido.

Se realizó un estudio para evaluar el grado de preferencia, por control por el médico o compartido.(7) Se reclutaron 20 médicos de medicina familiar o internistas y 135 pacientes. Médicos y pacientes completaron la escala PPOS previo a sus consultas.
Los 20 médicos elegidos fueron los 10 con más bajos y más altos puntajes en la escala de preferencia por el control. Quedaron 5 hombres y 5 mujeres en cada grupo.
Se grabó el audio de todas las consultas y 2 personas entrenadas las escucharon buscando códigos que reflejaran pacientes participadores (Ej: que preguntaban o expresaban preocupaciones) y médicos incentivando a participar (Ej: preguntar opiniones, preguntar por dudas, etc).


Resultados.

- Los pacientes que prefieren compartir el control son más activos.
- Los médicos tienden a compartir más el control con pacientes hombres.
- La actitud activa del médico o del paciente es un predictor de la actitud del otro pero un 14% de la participación de los pacientes fue inducida por la actitud del médico y un 33% de la tendencia a compartir el control con el paciente por parte del médico fue en respuesta a pacientes activos.


Conclusiones

Los pacientes prefieren la toma de decisiones dirigida en algunas situaciones tales como las situaciones agudas, de extrema gravedad. Hay estudios que muestran que los pacientes más añosos y con menor nivel educacional y estrato socioeconómico también prefieren la toma de decisión dirigida, pero nosotras creemos que se debe intentar informar al menos y luego que el paciente decida si quiere que dirijan su decisión o que le ayuden o se negocie la mejor opción.
La manera en que el médico se relaciona con su paciente puede ayudarlo a empoderarse y participar activamente en su tratamiento. Cómo médicos debemos recordar usar aquellas herramientas que nos permitan construir una relación de colaboración con nuestro paciente
No hay clara evidencia de que la toma compartida de decisiones sea una herramienta potente para lograr una mejor adherencia, satisfacción y percepción de salud, creemos firmemente que esto puede deberse a falta de estudios al respecto puesto que existe un gran número de estudios que muestran como la adherencia mejora con ciertos tipos de relación médico paciente y estrategias, como considerar la perspectiva del paciente.
El control en la relación médico - paciente se influencia mutuamente y la actitud participativa de uno incentiva al otro a participar aún más.
Quien tiene el control depende del paciente, del médico, de la comunicación y relación que se establezca, de sus creencias y por supuesto del escenario en que todo esto se desarrolle.


Bibliografía

1. Charles C, Whelan T, Gafni A. What do we mean by partnership in making decisions about treatment? BMJ 1999, October, 319: 780-782.
2. Coulter A, Entwistle V, Gilbert D. Sharing decisions with patients: is the information good enough? BMJ 1999, January, 318: 318-322.
3. McKinstry B. Do patients wish to be involved in decision making in the consultation? A cross sectional survey with video vignettes. BMJ 2000, October, 321: 867-871
4. Mansell D, Poses RM, Kazis L, Duefield CA. Clinical factors that influence patients' desire for participation in decisions about illness. Arch Intern Med. 2000 Oct 23;160(19):2991-6.
5. O'Connor A, Rostom A, Fiset V, Tetroe J, Entwitle V et al. Decision aids for patients facing health treatment or screening decisions: systematic review. BMJ 1999, September. 319: 731-734.
6. Jahng K, Martin L, Golin C, Di Matteo R. Preferences for medical collaboration: patient-physician congruence and patient outcomes. Patient Education and counseling 57 2005: 308-314.
7. Richard L. Street, Jr., PhD, Edward Krupat, PhD, Robert A. Bell, PhD, et al. Beliefs about control in the psysician-patient relationship. J Gen Inter Med 2003; 18 609-616