Insomnio en la Atención Primaria


Autor: Dr. Diego García-Huidobro M. Residente Medicina Familiar.
Editor: Dra. Solange Rivera M. Docente Medicina Familiar



Introducción

Los trastornos del sueño son una patología prevalente en la población general, presente en aproximadamente un tercio de las personas (1). Con la edad, la prevalencia de este conjunto de patologías aumenta, llegando a ser que hasta un 88% de los adultos mayores los que reportan dificultades para dormir, especialmente para iniciar y mantener el sueño (2).

Si bien, los trastornos del sueño son muy importantes por su frecuencia, la mayor relevancia la tienen por las consecuencias que generan (3). En general, ocasionan mala adaptación social ya que las personas están somnolientas, irritables o se duermen en horarios diurnos no pudiendo cumplir con sus actividades habituales. Generan alteraciones cognitivas, como disminución de la atención, aumento del tiempo de respuesta, alteraciones en la memoria y concentración, que pueden confundirse con la evolución de una demencia en adultos mayores. También producen disminución de la actividad psicomotora, lo que aumenta el riesgo de accidentes. Así, los trastornos del sueño se asocian un aumento de la mortalidad en la población general (4).


Insomnio

Dentro de todos los trastornos del sueño, el insomnio es el más frecuente. En general, se asocia a la presencia de comorbilidades, ya sean médicas o psiquiátricas, siendo especialmente frecuente la depresión mayor (5,6). Dado que no está clara la relación de causalidad de las comorbilidades en relación al insomnio, el Instituto Norteamericano de Salud (NIH) propone utilizar el término insomnio co-mórbido, en vez del tradicional término insomnio secundario, y acuñar este término exclusivamente cuando sea consecuencia directa de su agente causal, por ejemplo, al uso de fármacos o drogas (7).

Según la duración, el insomnio puede ser clasificado como insomnio transitorio, si ocurre esporádicamente; insomnio agudo, si su duración es menor a 4 semanas, e insomnio crónico si tiene una duración mayor (8).


Tratamiento

Tratamiento No-Farmacológico

1. Higiene del sueño

Las medidas de higiene del sueño debieran ser siempre aconsejadas, ya que alteraciones conductuales y ambientales son elementos causales o perpetuantes del insomnio en un importante número de pacientes (7,10).

Algunas recomendaciones de Higiene del Sueño (11)

  • Utilice el dormitorio solo para dormir y para la actividad sexual. No lo use como sala de estar.
  • Intente tener en el dormitorio en un ambiente silencioso, oscuro y con temperatura agradable.
  • Entrar al dormitorio y acostarse sólo al tener sueño, no por horario. Mientras espera el sueño, realice actividades fuera del dormitorio.
  • Mantenga un mismo horario para levantarse.
  • Al despertar, levántese de la cama. No se quede leyendo el diario ni tome desayuno en la cama.
  • Elimine las siestas.
  • Evite ver TV en la cama, idealmente saque el televisor del dormitorio.
  • Intente dejar un tiempo para pasar de "actividad" a "tranquilidad" antes de acostarse: baje la intensidad de la luz, apague el televisor, etc.
  • Evite situaciones de actividad (trabajo, ejercicio físico intenso, etc) o de planificación, las horas próximas a dormir. Si tiene cosas pendientes, déjelas anotadas antes de dormir.
  • Evite estimulantes (café, té, nicotina, bebidas, alcohol, cacao).
  • Evite cenas abundantes y excesivamente condimentadas.
  • No mire el reloj si despierta en la noche.
  • Si despierta en la noche y pasa un tiempo sin conciliar el sueño, levántese y vuelva a la cama sólo si tiene sueño.
2. Terapia cognitivo conductual

Recientemente se evaluó la efectividad de la terapia cognitivo-conductual (TCC) para el tratamiento del insomnio primario (12). Bajo este término, se consideran los tratamientos de 30 a 60 minutos de duración, entre 6 y 10 sesiones, donde se realiza educación de las medidas de higiene y restricción del sueño, trabajo con las expectativas, creencias y temores de los enfermos en relación al sueño, insomnio, y se enseña técnicas de relajación. La efectividad de estas terapias es muy positiva ya que disminuye el tiempo que demora la persona en quedarse dormida desde que se acuesta, (tiempo de conciliación del sueño, TCS), (entre 33.0 y 59.8 minutos), y el tiempo que pasa la persona despiesta durante la noche, habiéndose quedado dormida (tiempo despierta después de dormir, TDD) (entre 7.6 y 20.7 minutos), entre otras medidas de buen dormir, tanto a corto como largo plazo.


3. Tratamiento Farmacológico

El tratamiento farmacológico es el más frecuentemente prescrito por los médicos de la atención primaria (9), pero no siempre es el más adecuado. La recomendación es considerar el tratamiento farmacológico durante 2 semanas en casos de insomnio agudo, y evitar la prescripción si se considera que el insomnio podría persistir en el tiempo, o si por su duración corresponde a un insomnio crónico (10).

Respecto a las alternativas farmacológicas para el tratamiento del insomnio la efectividad de las benzodiazepinas, los fármacos Z (zoleplón, zolpidem y zopiclona), antidepresivos y medicamentos complementarios comparados contra placebo han sido evaluados recientemente (13). Todas las clases de fármacos resultaron ser efectivas en disminuir el TCS y el TDD, sin embargo la efectividad de las distintas drogas fue distinta, siendo una de las más efectivas la zopiclona (TCS (IC 95%): -30.9 (-49.4, -12.4); TDD (IC 95%): -28.2 (-66.0, -9.6) minutos).

Por otra parte, al comparar la seguridad de los medicamentos, los fármacos Z presentaron el mejor perfil (número necesario para dañar, NND: 20), comparado con los antidepresivos (NND: 12) y las benzodiazepinas (NND: 8).


Conclusiones

Los trastornos del sueño son motivos de consulta frecuentes e importantes que debieran ser evaluados en todos los pacientes, especialmente en los adultos mayores. Las medidas no farmacológicas son el pilar del tratamiento y siempre debieran indicarse a los enfermos. Terapias farmacológicas deben usarse cautelosamente conociendo su perfil de acción y efectos adversos, especialmente en adultos mayores.

Lamentablemente, son escasos los trabajos que evalúan resultados en cambios en la calidad de vida o en mortalidad, en vez de solo la variación de los parámetros del sueño de los pacientes con insomnio. Se necesita que quienes desarrollan investigación en esta área respondan estas interrogantes para conocer el verdadero impacto de las intervenciones indicadas habitualmente.


Bibliografía

1. Ancoli-Israel S, et al. Characteristics of insomnia in the United States: Results of the National Sleep Fundation Survey I. Sleep 1999; 22 (Suppl2): S347-53.

2. Foley DJ, et al. Sleep complains among elderly persons: An epidemiologic study of three communities. Sleep 1995; 18: 425-32.

3. Ancoli-Israel et al. Prevalence and comorbidity of insomnia and effect on functioning in elderly populations. J Am Ger Soc 2005; 53 (7): S264-71.

4. Kripke D, et al. Mortality asociated with sleep duration and insomnia. Arch Gen Psy 2002; 59: 131-6.

5. Vgontzas A. The diagnosis and treatment of chronic insomnia in adults. Sleep 2005; 28 (9):1047-8.

6. National Sleep Fundation. 2003 Sleep in America Poll. Washington, DC: WB & A Market Resaerch; 2003: 1-46.

7. NIH Statement Regarding the Treatmento of Insomnia. National Institutes of Health State of the Science Conference Statement. Sleep 2005; 28 (9): 1049-57.

8. Krystal A. The effect of insomnia definitions, terminology and classifications on clinical practice. J Am Geriat Soc 2005, S3: S258-63.

9. Morin CM, et al. Psychological and pharmacological approaches to treating insomnia. Clin Psychol Rev 1996; 16: 521-42.

10. Prodigy Guidance-Insomnia. 2004. Revisada Julio 2006. Disponible en: http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Insomnia

11. Wang M, et al. Cognitive behavioral therapy for primary insomnia: a systematic review. J Adv Nurs 2005; 50 (5): 553-64.

12. Red de Salud Universidad Católica de Chile. Centro del Sueño. Instructivo para Pacientes.

13. Buscemi N, et al. Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults. Evidence Report/Technology Assessment No. 125. (Prepared by the University of Alberta Evidence-based Practice Center). Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ. June 2005.