Adulto mayor con baja de peso: ¿cómo lo enfrento?


Autor: Dra. Mónica Grez Residente Medicina Familiar Adulto.
Editor: Dra. Solange Rivera Docente Medicina Familiar Adulto.



La baja de peso es un síntoma no específico, que muchas veces hace difícil el diagnóstico de la patología de base. Cuando se acompaña de otros síntomas, estos pueden ser claves para el diagnóstico, pero cuando es aislada, puede ser un gran desafío.
La consulta por baja de peso en adultos mayores no es tan infrecuente. En USA, la incidencia anual es de 7,8% 1. En Chile, no hay estudios.
Se entiende por baja de peso la pérdida igual o mayor al 5% del peso habitual, en los últimos 6 meses, de manera involuntaria.
La lista de causas es extensa. Un estudio hecho en 45 adultos mayores, en USA, que consultaban ambulatoriamente, encontró que la primera causa de baja de peso eran los trastornos depresivos mayores, con un 18%, luego el cáncer con 16% y un 25% era de causa desconocida después de un exhaustivo estudio 2.
La importancia clínica de este problema radica en que es un predictor de morbi-mortalidad.
Un estudio en 247 pacientes hombres, mayores de 65 años, que se controlaban ambulatoriamente encontró un aumento significativo en la mortalidad de los pacientes con baja de peso, con un RR= 2,22 (95% CI: 1,19 - 4,15; p=0,02), esto dado principalmente por patología neoplásica 1. Los pacientes sin causa aclarada tenían mejor pronóstico4.

Entonces, la pregunta es: ¿cómo enfrentar a un paciente adulto mayor, con baja de peso aislada? Es decir, sin otros síntomas que nos orienten, sabiendo que la primera causa es la depresión, que uno de cada cuatro pacientes estudiados quedará sin diagnóstico y que tenemos que descartar las neoplasias por lo que éstas implican.

Un estudio realizado en España3 en una población ambulatoria de 35.402 pacientes, de los cuales 358 consultaban por baja de peso, evaluó múltiples variables y la relación que estas tenían con el diagnóstico de neoplasia para poder crear un score que nos orientara en el diagnóstico. Así, se encontraron 5 variables necesarias de evaluar (Tabla 1). Éstas se incorporaron a un score de riesgo para la sospecha de neoplasia frente un paciente con baja de peso (tabla 2).

Tabla nº 1: Variables incluidas en un modelo de regresión multivariado para neoplasia maligna.

Variable OR (95% CI) P
Edad > 80 años 3.4 (1.1 - 9.7) 0.016
Leucocitos > 12.000 3.6 (1.3 - 10.1 ) < 0.0001
Albúmina > 3.5 g/dl 0.15 (0.07 - 0.3) < 0.001
Fosfatasas alcalinas > 300 U/l 11.9 (3.9 - 36.2) < 0.00001
LDH > 500 U/l 12.5 (3.9 - 39.8) < 0.00001


Tabla nº 2: Score para neoplasia maligna en pacientes con baja de peso aislada.

Variable Puntaje
Edad > 80 años + 1
Leucocitos > 12.000 + 1
Albúmina > 3.5 g/dl - 2
Fosfatasas alcalinas > 300 U/l + 2
LDH > 500 U/l + 3


Una vez obtenido el puntaje, este se correlaciona con un LR (likelihood ratio), como se muestra en la Tabla nº 3.

Tabla nº 3: Distribución de pacientes según puntaje del score.

Score Enfermedad no neoplásica Neoplasia maligna LR
< 0 115 (68%) 8 (9%) 0.07
0 - 1 51 (30%) 30 (35%) 1.2
> 1 3 (2%) 49 (56%) 28


Este LR, dependiendo de cuál sea nuestra probabilidad pre-test de que el paciente tenga una neoplasia, nos dará la probabilidad post-test de que realmente la tenga (Tabla nº4).

Por ejemplo, si estoy evaluando un paciente que tiene una probabilidad pre test (sospecha de neoplasia) de un 40% y un score de 1, su probabilidad post-test de que una neoplasia explique su baja de peso, es de un 95%.

Tabla nº 4: Estimación de probabilidad post-test a partir del LR y de tres probabilidades pre-test diferentes.

Probabilidad pre-test LR Probabilidad post-test
0.1 0.07
1.2
28
0.01
0.12
0.76
0.4 0.07
1.2
28
0.04
0.44
0.95
0.8 0.07
1.2
28
0.22
0.82
0.99


Además, este estudio hizo un análisis de los pacientes con neoplasia incorrectamente clasificados como no neoplásicos que mostró que 16 de los 27 pacientes mal clasificados, tenían cáncer gástrico o cáncer de páncreas, por lo que ellos sugirieron agregar a los 4 exámenes necesarios para el score, una endoscopía digestiva alta y un CA19.9.

En resumen, al evaluar un paciente con baja de peso, la historia y el examen físico son muy importantes (nos sirven además para definir la probabilidad pre-test para neoplasia) y se debe tener en cuenta que la depresión es la primera causa. Si estos no nos orientan hacia ninguna patología, es necesario descartar la patología neoplásica. El score de riesgo de este estudio, podría ser de utilidad para esto, solicitando al paciente un hemograma, fosfatasas alcalinas, LDH y albúmina. Además pudiera ayudar la solicitud de una endoscopía digestiva alta y descartar cáncer de páncreas. Otras neoplasias frecuentes en nuestro país como el cáncer de vesícula (primera causa de muerte por neoplasias en mujeres chilenas mayores de 65 años), pueden ser consideradas según la historia y el contexto clínico del paciente.


Bibliografía

1) Jeffrey I. et al.; Involuntary Weight Loss in Older Outpatients: Incidence and Clinical Significance. JAGS 43: 329-337, 1995
2) Mason P. Thompson and Kyle Morris; Unexplained Weight Loss in the Ambulatory Elderly. American Geriatrics Society, 39:497-500; 1991.
3) J.L.Hernández, et al.; Involuntary weight loss without specific symptoms: a clinical prediction score for malignant neoplasm. Q J Med 2003; 96:649-655.
4) Keith I. et al.; Involuntary Weight Loss: Diagnostic and Prognostic Significance. Annals of Internal Medicine, 1981;95:568-574.