¿LO ACOSTAMOS DE LADO O DE ESPALDAS?


Autor:
Autor: Dra Pamela Rojas
Editor: Dra Verónica Valdés



INTRODUCCIÓN

El síndrome de muerte súbita del lactante se define como toda muerte en el menor de un año, en la cual no se logra explicar su causa luego de una completa investigación que incluye: autopsia, revisión del lugar donde falleció el niño y análisis de su historia clínica (1). El síndrome de muerte súbita ocurre con mayor frecuencia en lactantes entre los 2 y 3 meses de vida. Antes de ésto es muy inhabitual y tiende a disminuir luego del primer trimestre (2).

Una vez que ha pasado el período neonatal, es una de las causas de muerte más frecuente en los países desarrollados (3). Algunos estudios observacionales han encontrado asociaciones entre síndrome de muerte súbita del lactante y dormir en posición prona (4, 5) o sobre superficies blandas (6, 7), exposición a humo del tabaco (8), sobreabrigo (9, 10), compartir cama (en especial con fumadores) (9,11, 12, 13). Estudios recientes indican que los niños con muerte súbita tienen una alteración en las neuronas 5-TH serotoninérgicas que se vinculan con el centro respiratorio. Esto les daría una vulnerabilidad especial. Los autores plantean que la asociación de esta vulnerabilidad, el ser menor de 6 meses y el dormir en posición prona producirían el máximo riesgo de muerte súbita(28).

En nuestro país, pese a los estudios publicados, la costumbre de hacer dormir a los niños de costado está bastante arraigada. Muchos médicos dudan si indicar o no el sueño en supino, por el riesgo de aspiración en un episodio de reflujo.
El siguiente artículo revisará las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría en cuanto a la posición al dormir y la contrastará con la evidencia disponible, considerando riesgos y beneficios.


POSICIÓN AL DORMIR

En 1992 la Academia Americana de Pediatría (AAP), en respuesta a los reportes existentes, realiza su primera recomendación en relación a evitar la posición prona al momento de dormir, como estrategia para reducir el riesgo de muerte súbita (14). Esta recomendación suponía que dormir de espaldas, o bien de costado, confería menor riesgo al lactante de morir por esta causa. Hasta la fecha, los reportes son consistentes en cuanto a la disminución de los casos de muerte súbita, a la vez que disminuye la tendencia del sueño en posición prona (15).


EFECTIVIDAD DE LA POSICIÓN AL DORMIR

Una revisión sistemática (18) estudió la efectividad de distintas intervenciones en la reducción de los casos de muerte súbita del lactante.

1. Consejo sobre NO dormir en prono: No se encontraron revisiones sistemáticas ni estudios randomizados controlados (ERC) que compararan este consejo versus no dar advertencias, dado los aspectos éticos que un estudio de este tipo significaría (18).

2. Campañas nacionales (incluye educación a profesionales, educación a madres y campañas en medios de comunicación): Se encontró una revisión no sistemática y 12 estudios observacionales que evaluaban la efectividad de las campañas que promovían el evitar la posición prona al dormir (18).
Todos los estudios concordaron en que después de las campañas:
- Se redujo significativamente la incidencia de la posición prona al dormir (54% antes de las campañas versus 5% después de las campañas, p< 0,001) (18).
- Se redujo la incidencia del síndrome de muerte súbita del lactante (ver tabla 1).
Tabla 1: Estudios observacionales post campaña para evitar posición prona al dormir
Estudio Incidencia muerte súbita /1000 RN vivos PRE campaña Incidencia muerte súbita /1000 RN vivos POST campaña
Alemania Oeste (19) 1,56 0,92
Alemania Norte (19) 2,17 1,33
Noruega (20) 3,5 (2,64 a 4,36) 0,3 (0,05 a 0,54)
Inglaterra (21) 3,5 1,7
Noruega (22) 3,5 1,6
Noruega (23) 2 0,6
N. Zelanda(24) 4 3,1
Australia (25) 3,8 (3,5 a 4,2) 1,5 (0,9 a 2,2)
EEUU (26) 2,36 2,02



EFECTOS ADVERSOS

Se encontró una revisión no sistemática y 13 estudios observacionales que evaluaban los efectos adversos de la posición prona al dormir (18). Ninguno de estos estudios reportó un incremento de efectos adversos en el grupo al cual se recomendó evitar esta posición.

Con respecto al riesgo de aspiración de vómito, 2 estudios lo evaluaron en forma dirigida y no encontraron un riesgo aumentado en los niños que durmieron en posición no prona (26, 27).


EVIDENCIA ACTUAL Y RECOMENDACIONES

A la luz de la nueva evidencia disponible la AAP modifica su primera recomendación el año 2000, advirtiendo que la posición más segura para dormir no sólo significa evitar la posición prona, sino que indicar la posición supina; lo cual dejaría de lado la costumbre de acostar al niño de costado (2).
Esta recomendación no sólo refleja el hecho que el riesgo de morir a causa del síndrome de muerte súbita es mayor en niños que duermen de lado versus aquellos que lo hacen de espaldas (OR 1.84, IC 1.02 a 3.31) (9), sino que además considera el riesgo que el niño rote. Algunos reportes dan cuenta que el riesgo que un niño rote, desde una posición de costado hacia una posición prona, es mayor a que lo haga hacia una posición supina (9, 16, 17).
La recomendación en resumen, es incentivar la posición supina al dormir, con la cara descubierta.


REFERENCIAS

1. Willinger M, James LS, Catz C. Defining the sudden infant death syndrome (SIDS): deliberations of an expert panel convened by the National Institute of Child Health and Human Development. Pediatr Pathol. 1991;11 :677 -684.
2. The Changing Concept of Sudden Infant Death Syndrome: Diagnostic Coding Shifts, Controversies Regarding the Sleeping Environment, and New Variables to Consider in Reducing Risk. Pediatrics Vol. 116 No. 5 November 2005, pp. 1245-1255.
3. Arias E, MacDorman MF, Strobino DM, Guyer B. Annual summary of vital statistics-2002. Pediatrics. 2003;112 :1215 -1230.
4. An overview of retrospective case-control studies investigating the relationship. between prone sleeping position and SIDS. J Paediatr Child Health 1991;27:334-339.
5. American Academy of Pediatrics Task Force on Infant Positioning and SIDS. Positioning and SIDS. Pediatrics. 1992;89:1120-1126.
6. Mitchell, EA, Thompson, JMD, Ford, RPK and Taylor, BJ (1998) Sheepskin bedding and the sudden infant death syndrome. Journal of Pediatrics 133, 701 -704
7. Ponsoby A, Dwyer T. Factors Potentiating the Risk of Sudden Infant Death Syndrome Associated with the Prone Position Ponsonby et al. N Engl J Med 1993;329:377-382
8. Anderson HR, Cook DG: Passive smoking and sudden infant death syndrome: review of the epidemiological evidence. Thorax 1997, 52:1003-1009
9. Fleming PJ, Blair PS, Bacon C, et al. Environment of infants during sleep and the risk of the sudden infant death syndrome. BMJ 1996 Jul 27 313 191-195
10. Thermal environment and sudden infant death syndrome: case-control study . BMJ 1992;304:277-82.
11. Edwin A Mitchell, Patrick G Tuohy. Risk factors for sudden infant death syndrome following the prevention campaign in New Zealand: a prospective study. Pediatrics 1997;100:835-40
12. R Scragg, Ea Mitchell, Bj Taylor. Bed-sharing, smoking, and alcohol in the sudden infant death syndrome. British Medical Journal. 1993;307:1312-1318.
13. L'hoir, Ac Engelberts, Gtj Van Well, S Mcclelland. Risk and preventive factors for cot death in the Netherlands, a low incidence country. Eur J Pediatr 1998; 157:681-88.
14. Kattwinkel J, Brooks J, Myerberg D; American Academy of Pediatrics, Task Force on Infant Positioning and SIDS. Positioning and SIDS. Pediatrics. 1992;89 :1120 -1126.
15. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Wonder. Compressed mortality file: underlying cause-of-death. Mortality for 1979-1998 with ICD 9 codes; Mortality for 1999-2001 with ICD 10 codes. Available at: http://wonder.cdc.gov/mortSQL.html. Accessed July 17, 2005
16. Waters KA, Gonzalez A, Jean C, Morielli A, Brouillette RT. Face-straight-down and face-near-straight-down positions in healthy, prone-sleeping infants. J Pediatr. 1996;128 :616 -625.
17. Willinger M, Hoffman HJ, Wu KT, et al. Factors associated with the transition to nonprone sleep positions of infants in the United States: the National Infant Sleep Position Study. JAMA. 1998;280 :329 -335.
18. Creery D, Mikorogianakis A. Sudden infant death syndrome. Clinical Evidence, July 2004.
19. J. Schellscheidt et al., "Epidemiological features of sudden infant death after a German intervention campaign in 1992," Eur J Pediatr 1997;156:655-660.
20. Skadberg BT, Morild I, Markestad T. Abandoning prone sleeping: effect on the risk of sudden infant death syndrome. J Pediatr 1998; 132:197-98
21. Wigfield RE, Fleming PJ, Berry PJ et al: Can the fall in Avon's sudden infant death rate be explained by changes in sleeping position? BMJ 1992; 304:282- 3
22. Markestad et al. Sleeping position and sudden infant death syndrome (SIDS): effect of an intervention programme to avoid prone sleeping. Acta Paediatr 1995;84:375-78.
23. Vege Å, Rognum TO, Opdal SH: SIDS - changes in the epidemiological pattern in Eastern Norway 1984 - 1996. Forensic Sci Int 1998, 93, 155-166
24. Ea Mitchell, Rpk Ford, Bj Taylor. Further evidence supporting a causal relationship between prone sleeping position and SIDS. J Paediatr Child Health 1992;28(suppl 1):S9-S12
25. Dwyer, T, Ponsonby, AL, Blizzard. The contribution of changes in the prevalence of prone sleeping position to the decline in sudden infant death syndrome in Tasmania. JAMA 1995;273:783-89.
26. Spiers PS, Guntheroth WG (1994) Recommendations to avoid the prone. sleeping position and recent statistics for sudden infant death syndrome in the United States. Arch Pediatr Adolesc Med 1994;148:141-146.
27. Kiechl-Kohlendorfer U, Peglow UP, Kiechl S, Oberaigner W, Sperl W. Epidemiology of sudden infant death syndrome (SIDS) in the Tyrol before and after an intervention campaign. Wien Klin Wochenschr 2001;113:27-32