Riesgo cardiovascular ¿La evaluación clínica es suficiente?


Autor:
Autor: Dra. Claudia Smith Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Solange Rivera Docente Medicina Familiar PUC



Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte (1) y la tercera causa de invalidez en nuestro país (2), según estudios extranjeros 1 de cada 2 hombres y 1 de cada 3 mujeres desarrollará una enfermedad cardiovascular a lo largo de su vida (3), y según proyecciones del banco mundial seguirán aumentando hasta el 2020 (4).

Sabemos que la mayoría de estas enfermedades son crónicas, con una historia natural influida por los estilos de vida (5) y existe creciente evidencia de que pueden prevenirse a través de cambios en los hábitos y tratamiento farmacológico (6)

En décadas pasadas se han producido grandes progresos en la prevención de recurrencias de eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad coronaria establecida (prevención secundaria), y un potencial similar existe para la reducción de riesgo en pacientes sin enfermedad cardiovascular establecida (prevención primaria) (7).

El riesgo cardiovascular varía ampliamente y con este varían también las intervenciones, por lo que necesitamos una adecuada evaluación del riesgo. Estudios que evalúan estimación subjetiva del Riesgo cardiovascular (RCV) global, muestran que esta aproximación es adecuada en la evaluación del riesgo relativo (RR), pero sobrestimaría (8) o subestimaría (9) sistemáticamente el RCV individual.


¿Cómo evaluamos el riesgo?

Existen factores de riesgo mayores e independientes como la edad, la hipertensión arterial (HTA), el tabaquismo, la diabetes mellitas (DM) y la dislipidemia. Otros factores como la raza, nivel socio económico, la historia familiar de enfermedad coronaria, el sedentarismo y la obesidad se denominan predisponentes ya que su contribución independiente de los factores de riesgo mayores es difícil de objetivar. Finalmente factores como elevación de la proteína C reactiva (PCR), del fibrinógeno o de los triglicéridos se denominan condicionales ya que si bien se asocian con aumento del riesgo su contribución no está bien establecida (7)

Antes de Framingham las recomendaciones estaban focalizadas en manejo de los factores de riesgo individuales y se recomendaba tratamiento si un factor sobrepasaba cierto nivel (10)

La contribución del Framingham Heart Study ha sido valorar la contribución relativa de cada factor de riesgo y a través de una ecuación matemática (11) predecir la probabilidad de sufrir un evento cardiovascular a 10 años, es decir el riesgo cardiovascular global (12).

A diferencia del enfoque antiguo basado en riesgo relativo (exceso de riesgo asociado a determinado factor, incidencia en expuestos/incidencia de los no expuestos), estima riesgo absoluto, es decir la incidencia de eventos.


Estimando el riesgo con la tabla de Framingham

El primer paso es calcular el número de puntos por cada categoría y luego sumarlos.(Anexo1). Luego en la Anexo 2 que le corresponda por sexo ubicar en una columna el número de puntos y en la otra la edad y cruzarlas para obtener el riesgo relativo que representa el exceso de riesgo de nuestro paciente respecto a uno de bajo riesgo (sujeto de la misma edad sin factores de riesgo). A continuación nos movemos hacia la izquierda de la tabla para conocer el riesgo absoluto (incidencia estimada a 10 años).

Limitaciones de esta herramienta:

- La ecuación de Framingham sobrestima el riesgo en poblaciones de bajo riesgo (17).
- No incorpora otros factores de riesgo como por ejemplo historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz (7)
- Subestimaría el riesgo cuando un solo factor está extremadamente elevado (7,14).
- Por la baja representación de edades extremas en la cohorte de framingham no es adecuada para la estimación de riesgo en edades extremas lo mismo sucede con los sujetos con diabetes (7,14).
- Las estimaciones son a corto plazo, por lo que en individuos jóvenes el riesgo podría subestimarse por el efecto protector de la edad (3,7).


Otras herramientas

Existen variados instrumentos de estimación del RCV y en distintos formatos (cartas impresas, calculadoras para PC, calculadoras web, etc); y básicamente los podemos agrupar en aquellos que derivan de Framingham incorporando algunas modificaciones: tablas de Sheffield (13), neozelandesas (14), Joint British (15) y aquellas que no derivan de Framingham como las derivadas del proyecto SCORE (16) diseñado para la aplicación en población europea.


Conclusión:

La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en nuestro país y es posible prevenirla. Por ello en la consulta es necesario que seamos capaces de identificar el nivel de riesgo de un individuo y según esto actuar. Estudios muestran que no somos precisos a la hora de estimar el riesgo cardiovascular en forma subjetiva; razón por la cuál el uso de las herramientas disponibles para su cálculo podría ser de utilidad teniendo en cuenta sus limitaciones.


Bibliografía:

(1)Instituto Nacional de Estadísticas. Anuario de Demografía. INE
(2)María Lira, y cols. Prevención cardiovascular y actitud de cambio frente a los factores de riesgo: Un análisis crítico del estado actual
(3)LloydJones DM, Larson MG, Beiser A, Levy D. Lifetime risk of developing coronary heart disease. Lancet 1999;353:8992.
(4) Murray C et Al. The global burden of disease; Harvard School of Health: 1996; 1-52
(5)Thomas A. Pearson, et Al.AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke: 2002 Update. Circulation 2002; 106: 308-391
(6) Berríos X. y cols. Prevalencia de factores de riesgo de enfermedades crónicas, 1986-1987. Rev. Méd. Chile 1990; 118: 597-604
(7) Scout M, Gruñid; MD et Al. Assesment of cardiovascular risk by use of multiple-risk-factor assessment equations. Circulation 1999; 100: 1481-1492.
(8) Grover SA, Lowensteyn I, Esrey KL, Steinert Y, Joseph L, Abrahamowicz M. Do doctors accurately assess coronary risk in their patients? Preliminary results of the coronary health assessment study. BMJ 1995;310:9758.
(9) Montgomery AA, Fahey T, Mackintosh C, Sharp DJ, Peters TJ. Estimation of cardiovascular risk in hypertensive patients in primary care. Br J Gen Pract 2000;50:1278.
(10) Rodney Jackson. Guidelines on preventing cardiovascular disease in clinical practice. BMJ 2000; 320: 659-661
(11)Anderson M, Wilson PW, et Al. An Update coronary risk profile: a statement for health professionals. Circulation 1991; 83: 356-362
(12) Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Eur heart J 1998; 19: 1434-503.
(13) Coronary and cardiovascular risk estimation for primary prevention: validation of a new Sheffield table in the 1995 Scottish health survey population. BMJ 2000; 320: 671-676.
(14)The assesment and management of cardiovascular risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG)
(15)Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice: summary. BMJ 2000; 320: 705-708.
(16)R.M Conroy, et Al. European heart journal (2003) 24; 987-1003
(17)D'Agostino RBS, Grundy S, Sullivan LM et al. Validation of the Framingham coronary heart disease prediction scores: results of a multiple ethnic groups investigation. JAMA 2001;286:180-7.




Anexo1






Anexo2