¿Cómo tratar a un paciente con angina estable?


Autor:
Residente: Dra. Mónica Grez
Editor: Dra. Solange Rivera M





La angina estable es la manifestación más frecuente de enfermedad coronaria en países desarrollados, afectando al 5% de los adultos mayores de 40 años.1
En Chile, no está clara su prevalencia, pero sí que la cardiopatía isquémicas es la 1ª causa de muerte en la población entre 65 y 79 años.2
Antes de iniciar un tratamiento, es necesario evaluar el riesgo de cada paciente. Para esto, es necesario conocer el grado de isquemia, la extensión de la enfermedad y la función ventricular que tienen.3
Así, es necesario tener una historia y examen físico completo, un ECG que básicamente sirve para descartar la presencia de infartos antiguos o bloqueos de rama, y las pruebas evocadoras de isquemia. Dentro de éstas, la más utilizada es el test de esfuerzo, que tiene fines diagnósticos y pronósticos y nos permite evaluar el riesgo del paciente.
El test de esfuerzo tiene una sensibilidad de 65% para presencia de enfermedad coronaria, la que varía entre 40% para pacientes con enfermedad de un vaso y 90% para pacientes con enfermedad de 3 vasos. La especificidad es de 85%. 4

Tratamiento

El tratamiento de la angina de esfuerzo estable pretende:

  • Evitar la progresión de la enfermedad coronaria
  • Mejorar la calidad de vida, reduciendo el número de crisis
  • Mejorar el pronóstico
  • Prevenir las complicaciones, especialmente el fenómeno trombótico.
Ante todo, el paciente debe de ser consciente de su enfermedad e introducir los cambios necesarios en sus hábitos de vida. Es muy importante suministrar una información detallada de la enfermedad adecuada al nivel de comprensión del paciente. Deben evaluarse los factores de riesgo, introduciendo los cambios oportunos en aquellos que son modificables.4


¿Cuál es la mejor alternativa de tratamiento: Farmacológico, Angioplastía o Bypass coronario?
Tratamiento farmacológico:

Excluyendo la antiagregación plaquetaria y las estatinas, que son el tratamiento de base para cualquier paciente con cardiopatía coronaria, no hay evidencia disponible que muestre beneficios concretos con alguna terapia farmacológica específica.5,6. Sin embargo, las distintas guías de práctica clínica, coinciden en usar el betabloqueo como primera línea de tratamiento, ya que al provocar cronotropismo e inotropismo negativo, disminuyen las demandas de oxígeno por parte del miocardio. Si esto no es suficiente para el control de la angina o existen contraindicaciones para su uso, la 2ª alternativa es agregar algún nitrito (nitroglicerina sublingual o isosorbide). La combinación de betabloqueo más nitritos podría ser muy útil ya que los nitritos producen vasodilatación, disminuyen la precarga y así, mejoran la perfusión miocárdica.
El uso de antagonistas de los canales de calcio (nifedipino, amlodipino, diltiazem y verapamilo) es útil, principalmente, en los pacientes que tienen un componente de vasoespasmo. Producen vasodilatación coronaria y periférica, además de reducir el consumo de oxígeno en virtud de su efecto inotropo negativo; han demostrado ser de eficacia comparable a la de los betabloqueantes en el control de los síntomas.


Tratamiento Farmacológico vs. Angioplastía:

Existe un meta-análisis 7 que compara ambas terapias en pacientes con angina estable, con enfermedad de descendente anterior o de múltiples vasos. No hubo diferencias significativas en los outcomes mortalidad, infarto fatal y no fatal y necesidad de angioplastía después del tratamiento inicial. Sí hubo una diferencia significativa en reducción de la angina a favor de la angioplastía, pero con mucha heterogeneidad. El grupo que recibió tratamiento farmacológico necesitó más cirugía de bypass coronario que el grupo de la angioplastía, con una diferencia significativa. (Ver figura 1)



Bucher H. et al.; Percutaneous transluminal coronary angioplasty versus medical treatment for non-acute coronary heart disease: meta-analysis of randomised Controlled trials. BMJ 2000; 321; 73 - 77
PTCA: angioplastia percutanea
CABG: bypass coronario


Angioplastía vs. Bypass Coronario:

Un meta-análisis compara las diferencias de sobrevida a 8 años plazo, en pacientes con enfermedad de múltiples vasos que recibieron angioplastía o bypass coronario.8 No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos al evaluar a uno y tres año, pero sí los pacientes que recibieron bypass tuvieron una mejor sobrevida a los 5 y 8 años, estadísticamente significativa. (Ver figura 2)




Hoffman S. et al.; A Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials Comparing Coronary Artery Bypass Graft whith Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty: One- to Eight- year Outcomes. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1293-304
PTCA: angioplastia percutanea
CABG: bypass coronario


Pocock S. et al.; Meta-analysis of randomised trials comparing coronary angioplasty with bypass surgery. Lancet, 1995. Vol 346; 11841189
PTCA: angioplastia percutanea
CABG: bypass coronario

En resumen, a pesar de no haber evidencia, hay consenso en el uso de betabloqueadores, nitritos y antagonistas de canales de calcio para el tratamiento de la angina estable.
No hay clara evidencia que muestre que un tratamiento sea más efectivo que otro para reducir la mortalidad y las tasas de infarto.
El bypass coronario podría mejorar la sobrevida a largo plazo en pacientes con enfermedad de múltiples vasos y parece ser que la angioplastía tiene mejores resultados en disminuir la angina que el tratamiento farmacológico.
El tratamiento farmacológico sería una buena alternativa, en pacientes de bajo riesgo.


Bibliografía:

1) Daly C et al.; Predicting prognosis in stable angina- results from the Euro heart survey of stable angina: prospective observational study. BMJ 2006;332, 262-267

2) Minsal, 2004

3) Zanger D, et al.; Contemporary Management of Angina: Part I. Risk Assessment. AAFP, 1999. Vol 60, Nº 9

4) Fernández C. et al; Guías de práctica clínica en la angina estable.
Rev Esp Cardiol. Vol 53, nº7, Julio 2000; 967-996

5) Clinical Evidence, 2005

6) Paul A. Heidenreich, et al.; Meta-analysis of Trials Comparing Beta Blockers, Calcium Antagonists, and Nitrates for Stable Angina. JAMA, May 26, 1999. Vol 281, Nº20; 1927 - 1936

7) Bucher H. et al.; Percutaneous transluminal coronary angioplasty versus medical treatment for non-acute coronary heart disease: meta-analysis of randomised Controlled trials. BMJ 2000; 321; 73 - 77

8) Hoffman S. et al.; A Meta-Analysis of Randomised Controlled TrialsComparing Coronary Artery Bypass Graft whith Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty: One- to Eight- year Outcomes. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1293-304

9) Pocock S. et al.; Meta-analysis of randomised trials comparing coronary angioplasty with bypass surgery. Lancet, 1995. Vol 346; 11841189