EN DIARREAS INFANTILES: ¿HIDRATACIÓN ORAL O ENDOVENOSA?


Autor:
Dra. Pamela Rojas G., Médico Familiar PUC




Introducción

La diarrea es una de las principales causas de consulta en el mundo. En Chile es la más frecuente, luego de los cuadros respiratorios (1), aumentando significativamente su prevalencia durante los meses de calor (semanas epidemiológicas 1 a 7 y 49 a 51) (2, 3). La deshidratación es la complicación más frecuente de la diarrea aguda, estimándose que en el mundo un 12% de las muertes en menores de 5 años ocurren por esta causa (4).

Numerosos esfuerzos se han realizado para evitar las muertes infantiles producto de la deshidratación. Uno de los avances más radicales al respecto ha sido la implementación de terapias con sales de rehidratación oral (SRO). Éstas debutaron en la década del 70, demostrando su efectividad en países subdesarrollados y en aquellos en vías de desarrollo (5). Actualmente la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Academia Americana de Pediatría promueven su uso, tanto como terapia de rehidratación como de mantención (6, 7).

Pese a las recomendaciones publicadas, muchos profesionales dudan si la rehidratación por vía oral será lo suficientemente rápida y efectiva, como sería la reposición intravenosa, en revertir la deshidratación de un niño. El siguiente artículo abordará este tema, revisando la efectividad de ambas terapias y los efectos adversos asociados a su uso.


EFECTIVIDAD DE LAS TERAPIAS DE REHIDRATACIÓN (8)

2 revisiones sistemáticas (RS) evaluaron la efectividad de la rehidratación con SRO versus reposición intravenosa de fluidos (i.v.). Las revisiones fueron realizadas en niños con deshidratación leve a moderada, en países desarrollados y en otros con ingresos bajos o medios. Las revisiones concluyeron (8, 9):

- Duración de la diarrea: No se reportaron diferencias significativas en el número de horas de duración de la diarrea entre los niños tratados con SRO versus los que recibieron terapia i.v. (diferencia ponderal promedio -5.90 h, 95% IC -12.7 a 0.89)

- Ingesta total a las 6 y 24 horas de tratamiento: No se demostró diferencias significativas entre el grupo tratado vía oral versus el tratado en forma intravenosa (diferencia ponderal promedio 32.09 mL/kg, 95% IC -26.69 a 90.88).
Al comparar a las 24 horas de tratamiento, tampoco se demostraron diferencias significativas entre los grupos (diferencia ponderal promedio 73.45 mL/kg, 95% IC -31.78 a 178.69).

- Ganancia de peso: En un total de 6 ERC no se demostraron diferencias significativas entre los niños de ambos grupos (diferencia ponderal promedio: -26.33 g, 95% IC -206.92 a 154.26; 369)

- Hiponatremia: Sin diferencias significativas entre ambos grupos (diferencia de riesgo 1%, 95% IC -13 a 15)

- Hipernateremia: Sin diferencias significativas entre ambos grupos (diferencia de riesgo 0%, 95% IC -1 a 1)

- Fracaso del tratamiento: 17 estudios randomizados controlados (ERC) demostraron que existió mayor fracaso en la rehidratación al utilizar SRO versus terapia i.v. (diferencia de riesgo 4%, 95% IC 1 a 7).
Por cada 25 niños tratados con SRO 1 podría fracasar y requerir terapia i.v.
Si se seleccionan sólo los estudios que utilizan SRO con baja osmolaridad, como aquellas recomendadas por la OMS, se observa tasas inferiores de fracaso terapéutico y que no muestran diferencias estadísticamente significativas al compararla con terapia i.v. (diferencia de riesgo 1%, NNT = 100).

- Muertes: Seis muertes fueron reportadas en el grupo con terapia i.v., versus SRO. Todas las muertes reportadas ocurrieron en países subdesarrollados o en vías de desarrollo.

EFECTOS ADVERSOS:

1 RS evaluó las complicaciones y efectos adversos de la rehidratación con SRO versus reposición intravenosa de fluidos (i.v.). La revisión concluyó (8):
- Flebitis: la ocurrencia de flebitis en el grupo tratado con terapia i.v. fue significativamente mayor (diferencia de riesgo -2%, 95% IC -4 a -1). NNT 50 (95% IC 25 a 100)
El riesgo de flebitis en el grupo tratado con terapia i.v. fue 2,5%.

- Ileo paralítico: la ocurrencia de ileo paralítico en el grupo tratado con SRO fue significativamente mayor que en grupo que recibió terapia i.v. (diferencia de riesgo 3%, 95% IC 1 a 5). NNT 33 (95% CI 20 a 100).

- Edema periorbitario: Sin diferencias significativas entre ambos grupos.

- Convulsiones: Sin diferencias significativas entre ambos grupos.

- Distensión abdominal: Sin diferencias significativas entre ambos grupos.

- Ingesta y niveles de sodio: No se demostraron diferencias significativas en la ingesta ni en los niveles de sodio a las 6 horas de tratamiento (diferencia ponderal promedio: 5.80 mmol/kg, 95% IC-1.48 a 13.07) ni a las 24 horas (diferencia ponderal promedio: 1.25 mmol/kg, 95% IC -0.56 a 3.07).


EN RESUMEN

En niños con una deshidratación leve o moderada, producto de una diarrea aguda, no se observan diferencias significativas al comparar la reposición con fluidos vía intravenosa versus vía oral usando sales de rehidratación.
En los modelos de análisis más estrictos se observa que por cada 25 niños tratados con sales, 1 podría fracasar y requerir terapia intravenosa. Ante esto, en niños que se presenten con una deshidratación leve o moderada la recomendación sería iniciar terapia con sales de rehidratación oral y si el tratamiento fracasa reponer a la brevedad con fluidos intravenosos.


REFERENCIAS

1. Ilse M. López B, Haydée Sepúlveda B., Juan Francisco Guerra C., Rodolfo Nazar S., Patricio Valle. Perfil de morbilidad anual de menores de 6 años consultantes. Rev. chil. pediatr. v.71 n.4 Santiago jul. 2000.
2. Ministerio de Salud, Chile. Boletín BEM N°44, Agosto 2006: Datos de Enero - Junio de 2006. www.minsal.cl
3. Ministerio de Salud, Chile. Boletín BEM N°40, Enero 2006: Datos de Enero - Diciembre de 2005.
4. World Health Organization, Child and Adolescent Health and Development. Child health epidemiology. (accessed 6 May 2002).
www.who.int/child-adolescent-health/overview/child_health/child_epidemiology.htm
5. Duggan C, Santosham M, Glass RI. The management of acute diarrhea in children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR. Recommendations and reports 1992;41(RR-16):1-20.
6. World Health Organization, Dept. of Child and Adolescent Health and Development. Reduced osmolarity : oral rehydration salts (ORS) formulation : a report from a meeting of experts jointly organised by UNICEF and WHO : UNICEF house, New York, USA, 18 July 2001 [WHO/FCH/CAH/01.22]. Geneva: World Health Organization, 2002.
7. American Academy of Pediatrics, Provisional committee on quality improvement, Subcommittee on acute gastroenteritis. Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young children. Pediatrics 1996;97(3):424-35.
8. L Hartling, S Bellemare, N Wiebe, K Russell, TP Klassen, W Craig. Oral versus intravenous rehydration for treating dehydration due to gastroenteritis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006. 19 July 2006.
9. Gastroenteritis in Children. Clinical evidence rewiew, Search date August 2004.