¿Es posible el control en pacientes hipertensos?


Autores:
Autora: Dra. Javiera Léniz, Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Solange Rivera, Docente Departamento Medicina Familiar PUC




Introducción

La HTA es un problema de salud pública importante. Afecta aproximadamente a mil millones de personas en el mundo (1).Es uno de los 4 factores de riesgo mayores, modificables, para las enfermedades cardiovasculares, junto a las dislipidemias, la diabetes (50% de los DM2 son hipertensos) y el tabaquismo. Es el de mayor importancia para la enfermedad coronaria y el de mayor peso para la enfermedad cerebro vascular (1).
Un tratamiento efectivo de la HTA produce una significativa disminución de la morbilidad y mortalidad de los pacientes. La terapia antihipertensiva se ha asociado con descensos de 35% a 40% promedio de episodios de accidente cerebro vascular (AVE); 20% a 25% de infarto miocárdico y más del 50% de insuficiencia cardiaca (2).
La hipertensión arterial tiene una tasa de mortalidad ajustada por edad, que en Chile es de alrededor de 15 / 100.000 habitantes (3), cifra que ha mostrado un aumento en los últimos 10 años.
En la Encuesta Nacional de Salud Chile (4) se encontró una frecuencia de personas con presión arterial alta, de 33,7% en el tamizaje realizado en población de 17 y más años, de los cuales el 40,2% no conocía su condición (25,3% de las mujeres y 53,2% de los hombres). De la población de pacientes con presión arterial alta, el 63% se sabía hipertenso, el 44% está recibiendo medicación y sólo un 22% presentaba cifras de presión dentro de cifras normales.
Esta situación de salud con respecto a la hipertensión es más o menos similar en otros países como en EEUU (5), en que el 31% de los hipertensos no conoce su enfermedad, y solo un 23% de ellos se encuentra controlado.


¿Por qué esta dificultad en el tratamiento en los pacientes hipertensos?

Diversos estudios han tratado de resolver esta duda. El objetivo de este artículo es conocer el perfil del paciente hipertenso mal controlado y algunas estrategias evaluadas para mejorar el control en estos pacientes.


Perfil del hipertenso mal controlado

En un estudio realizado en EEUU (5), al analizar a 16.000 pacientes hipertensos del "Third National Health and Nutrition Examination Survey", encontraron que los factores predictores de mal control eran la edad > 65 años versus los menores de 65 (OR 7,69; IC: 5,88-9,09) y el sexo masculino versus el femenino (OR: 1,57; IC: 1,36-1,82).
En Chile, en un estudio realizado por Román O. et al, se analizaron 160 pacientes seleccionados aleatoriamente entre aquellos hipertensos mal controlados que se encontraban en tratamiento durante el año 2000 en la Unidad de HTA del Hospital San Borja-Arriarán (6). Se les realizó una encuesta validada para determinar los condicionantes de esta pseudo-resistencia al tratamiento, encontrando que en un 33,7% de los casos, el principal determinante de mal control fue la mala adherencia del paciente al tratamiento, en un 37,5% a la indicación médica y en un 23,7% a problemas con el sistema sanitario.


Intervenciones para mejorar el control de los pacientes hipertensos

Este tema ha sido motivo de revisión en varios artículos, mencionaremos los resultados encontrados en tres revisiones sistemáticas (RS) (Tabla 1).

Tabla 1. Intervenciones efectivas en mejorar el control de los pacientes hipertensos
  • Intervenciones educacionales dirigidas al profesional de salud
  • La atención a cargo de un profesional de salud (enfermera o farmacéutico)
  • Intervenciones organizacionales tendientes a mejorar la prestación de servicios de atención. Sistemas de recordatorio de citas
  • Simplificación en los regímenes de dosificación de los medicamentos
  • Aumentar su participación en la toma de decisiones clínica
  • El autocontrol de su enfermedad

En la primera revisión sistemática publicada en la revista The Cochrane Library (7), se seleccionaron estudios randomizados en pacientes hipertensos mayores de 18 años en que se hubiesen realizado intervenciones destinadas a mejorar el control de los pacientes. Las intervenciones incluidas fueron: automonitorización, intervenciones educacionales dirigidas al paciente, intervenciones educacionales dirigidas al profesional sanitario, atención a cargo de un profesional sanitario (enfermera o farmacéutico), intervenciones organizativas tendientes a mejorar la prestación de servicios de atención y sistemas de recordatorio de citas.
La revisión mostró en el metaanálisis que tanto las intervenciones educacionales dirigidas al profesional sanitario como la atención a cargo de un profesional sanitario (enfermera o farmacéutico), intervenciones organizacionales tendientes a mejorar la prestación de servicios de atención y sistemas de recordatorio de citas, mejoraron el control de la presión arterial de los pacientes en forma estadísticamente significativa. La automonitorización de la presión arterial (PA) por parte del paciente y la educación al paciente con respecto a su enfermedad no mostraron una mejoría significativa en la mejoría del control en la PA de los pacientes.
Una segunda revisión sistemática (8) publicada recientemente, mostró que la simplificación en los regímenes de dosificación de los medicamentos mejoraba el cumplimiento de la medicación en pacientes hipertensos en 7 de 9 RCT, aunque no fue posible realizar un metaanálisis dado la gran heterogeneidad de los estudios incluidos.
En una tercera revisión sistemática de ensayos aleatorios controlados en adultos mayores con alguna enfermedad crónica (9), dentro de las cuales se incluía la HTA, mostró que la realización de intervenciones sistemáticas dirigidas a al paciente con el fin de aumentar su participación en la toma de decisiones clínica y el autocontrol de su enfermedad mejoraban la presión arterial sistólica y diastólica en forma significativa con respecto a los pacientes tratados en forma convencional.


Conclusiones

  • La HTA es un problema de salud pública importante, y su tratamiento puede disminuir de manera significativa la morbimortalidad de estos pacientes.
  • Un alto porcentaje de la población hipertensa no se encuentra bien controlado.
  • Estudios han mostrado que la causa del mal control de PA en hipertensos se debe en un 33% a un problema en la adherencia del paciente y la indicación médica.
  • La educación al médico, atención a cargo de un profesional de salud y el uso de guías clínicas han demostrado ser efectivas en el control de la PA de pacientes hipertensos.
  • El régimen simplificado de medicamentos podría mejorar la adherencia farmacológica de los pacientes.


REFERENCIAS

1 Aram V. et al. The JNC 7 Report. JAMA. 2003;289:2560-2571.
2 Neal B, et al. Lancet. 2000 Dec 9;356(9246):1955-64
3 DEIS, MINSAL 2004.
4 Encuesta Nacional de Salud Chile 2003. Informe Final. Santiago, Marzo de 2004. Pontificia Universidad Católica de Chile. Facultar de Medicina/Depto de Salud Pública.
5 David j. Hyman, m.d., m.p.h., and valory n. P avlik, ph.d. Characteristics of Patients with Uncontrolled Hypertension in the United States. N Engl J Med, Vol. 345, No. 7·August 16, 2001
6 Roman a, Oscar, Valenzuela c, María a, Badilla s, Marta et al. Optimización de la reducción de la presión arterial en hipertensos esenciales. Rev. méd. Chile, mayo 2002, vol.130, no.5, p.519-526.
7 T Fahey, K Schroeder, S Ebrahim. Interventions used to improve control of blood pressure in patients with hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2).
8 Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. Intervenciones para mejorar el cumplimiento del tratamiento en pacientes con hipertensión arterial en ámbitos ambulatorios. The Cochrane Library, 2006 Issue 3.
9 Chodosh J, Morton S, Mojica W, Maglione M, Suttorp M, Hilton L, et al. Meta-Analysis: Chronic Disease Self-Management Programs for Older Adults. Ann Intern Med. 2005;143:427-438.