Tratamiento escalonado de la Insuficiencia Cardiaca: Resumen de las Recomendaciones básicas propuestas por la ACC/AHA.


Autores:
Dra. Carolina Herman Residente Medicina Familiar PUC
Dra. Solange Rivera Docente Medicina Familiar PUC




Después de la evaluación inicial, exámenes diagnósticos e implementación del tratamiento estándar, las estrategias del manejo del paciente se centran en mantenerlo estable y libre de síntomas de tal manera de favorecer su funcionalidad. A continuación se presentarán los tratamientos según las etapas propuestas por la nueva clasificación (1):

Etapa A:

Los objetivos terapéuticos serían:

- Evitar el remodelamiento cardíaco
- Controlar los factores de riesgo: HTA, DM, obesidad, Sd. Metabólico, Enf. Ateroesclerótica, Dislipidemia y el tabaco.
Las recomendaciones en este grupo de pacientes con mayor nivel de evidencia son:
  • El control de los factores de riesgo (HTA, DM, Enf. Ateroesclerótica, Obesidad, Dislipidemia, Sd metabólico y Tabaquismo), principalmente el óptimo control de la HTA, ya que el tratamiento efectivo de ésta disminuiría en un 30-50 % la incidencia de IC (2) .
  • Uso de Inhibidor de la enzima convertidora (IECA) en pacientes de alto Riesgo (DM, Enf. Vascular o HTA) con presencia de factores de riesgo cardiovasculares. En el caso de intolerancia a los IECA usar Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II). El uso de IECA en este tipo de pacientes ha demostrado una disminución significativa en las tasas de mortalidad, IAM y AVE (1)
Etapa B:

Los objetivos terapéuticos en estos pacientes serían:
- Mejorar la sobrevida
- Disminuir la progresión de la enfermedad
- Minimizar lo factores de riesgo
Se Propone para este grupo de pacientes:

  • Mantener las recomendaciones de la etapa A
  • Uso de Beta bloqueo + IECA /ARA II en todo paciente con baja fracción de eyección (FE), o con antecedentes de IAM independiente de la FE.
  • Uso de IECA o ARA II en Pacientes Hipertensos con Hipertrofia Ventricular Izquierda.


    Etapa C:

    Los principales objetivos son:
    - Alivio sintomático
    - Disminución de la progresión
    Se propone para este grupo de pacientes:

  • Mantener las recomendaciones de la etapa A y B
  • Uso de diuréticos y restricción hídrica si existe evidencia de retención, de preferencia diuréticos de asa (ej. Furosemida) por su mayor potencia en la excreción y su uso en Insuficiencia Renal.
  • Betabloqueo (bisoprolol, carvedilol o metoprolol) para todo paciente estable sin contraindicación. Tendrían efecto beneficioso sobre la morbimortalidad en los pacientes con IC independientemente de si la etiología es isquémica o no. Además, producen un incremento progresivo de la FE, enlentecen la progresión de la enfermedad, a juzgar por la reducción en el número de reingresos, y son capaces de reducir la mortalidad entre un 32 y un 65% (3,4).
  • Según comorbilidades o falta de respuesta al tratamiento anterior deberá evaluarse caso a caso el uso de:
    • ARAII: no deben reemplazar a los IECAS si estos no han sido probados, sólo están indicados en pacientes con intolerancia a los IECA.
    • Espironolactona: pacientes en clase funcional III/IV, con fracción de eyección < 35%, función renal normal y niveles normales de potasio.
    • Digoxina: Por uno a tres meses puede mejorar los síntomas, la calidad de vida y la clase funcional en pacientes con Insuficiencia Cardiaca cuando se usa con diuréticos, IECA y ß-bloqueadores. No esta indicada como tratamiento primario para la estabilización de pacientes con IC descompensada aguda, y tampoco en pacientes que tienen enfermedad sinusal o bloqueo auriculoventricular significativos.
    • Hidralazina/nitratos: A pesar de la falta de evidencia, esta combinación puede ser considerada en pacientes con contraindicación de los IECAs, especialmente en los que tienen falla renal o hipotensión severa.
  • Evitar tres tipos de medicamentos que pueden desestabilizar la Insuficiencia Cardíaca: Los antiarritmicos por su efecto depresor, los calcioantagonistas y los antinflamotorios no esteroidales que pueden causar retención hidrica y vasocontricción.
  • Rehabilitación física: el entrenamiento físico puede disminuir los síntomas, incrementar la capacidad de ejercicio y mejorar la calidad de vida en pacientes con falla cardiaca. La mejoría es comparable a la que se logra con intervenciones farmacológicas y es aditiva a los beneficios de IECAs y beta bloqueadores, pero los efectos del ejercicio a largo plazo no han sido completamente definidos.


    Etapa D:

    Estos pacientes refractarios al tratamiento propuesto, no deben ser manejados en Atención Primaria y deben derivarse al nivel secundario, ya que requieren intervenciones más especializadas. Se propone según cada caso:

  • Mantener las recomendaciones de la etapa A , B y C
  • Asistencia con aparatos mecánicos
  • Transplante Cardíaco
  • Uso de infusión continua con inótropos e.v de forma paliativa (1)

    Hemos revisado la propuesta de manejo escalonado de la ACC/AHA, sin embargo no queremos terminar este resumen sin recalcar que una de las causas más frecuentes de descompensación en estos pacientes es la falla en la adherencia a los fármacos (5). Nuevos estudios han incorporado esta variable en el tratamiento de este tipo de pacientes. La educación del paciente y su familia, la promoción de la adherencia al tratamiento pueden contribuir a esta estabilidad clínica e incluso mejorar su pronóstico (6).

    REFERENCIAS

    (1) Hunt S.A, et al,ACC/AHA 2005 Guideline update for the dignosis and management Of chronic Heart Failure in the Adult:a report of the ACC/AHA Task Force of Practice Guidelines.
    (2) Baker Dw. Prevention of Heart Failure, J Card. Fail. 2002; 8:333-46
    (3) Packer M, Bristow MR, Cohn JN, Colucci WS, Fowler MB, Gilbert EM et al. for the US Carvedilol study group. The effect of Carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med 1996; 334: 1349-1355.
    (4) Prospective Randomised Cumulative Survival (COPERNICUS) Trial. Presentado en el XXII Congress of the European Society of Cardiology, Amsterdan, Agosto 2000.
    (5) Sánchez O. Estrategias para mejorar la adherencia terapéutica en patologías crónicas. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud, 2005; 29: 40-48.
    (6) Holland R, et al. Sistematic Review of multidisciplinary interventions in Heart Failure. Heart 2005; 91 (7): 899-906