ESCABIOSIS EN ATENCIÓN PRIMARIA: ¿CÓMO LA TRATAMOS?


Autores:
Dra. Pamela Rojas G.; Médico familiar PUC
Dra. Verónica Hitschfeld; Residente Medicina familiar PUC



INTRODUCCIÓN

Existen en el mercado múltiples preparados para tratar esta condición y distintos esquemas de aplicación, sin embargo son escasos los estudios que sustentan su efectividad y que avalan los efectos adversos que potencialmente tendrían.


TRATAMIENTOS

Dentro del mercado se encuentran disponibles tratamientos tópicos y sistémicos para el manejo de la escabiosis (1):

I. TRATAMIENTOS TÓPICOS:

1. Lindano 1%
Ha sido el medicamento de elección para el tratamiento de escabiosis y pediculosis por varias décadas y se encuentra disponible en muchos servicios de atención primaria en Chile.
Durante los últimos años su uso se ha desprestigiado en algunos países por los efectos adversos que potencialmente puede producir. Entre los más severos destacan los reportes de convulsiones y anemia aplástica (1, 2).

Indicaciones: Se recomienda su uso en 1 aplicación simple por 24 horas, desde el mentón hacia abajo. Algunos estudios muestran igual respuesta utilizándolo por tiempos menores (8 a 12 horas) y repetir en una semana (3)..
No debe ser utilizado sobre mucosas, ojos y rostro. Evitar aplicaciones mayores a 30 g (3).
Efectos adversos: Lindano se absorbe por la piel hasta en un 10% y se deposita en el tejido adiposo.
La FDA en su última revisión (2003) declara que las ventajas de este tratamiento superan a los riesgos reportados, siempre y cuando sea usado en forma dirigida (4),. Aun así recomienda que sólo debieran ser tratados con Lindano aquellos pacientes cuyos tratamientos previos hayan fracasado, o bien no sean tolerados.
El Lindano 1% debe ser utilizado con cautela en pacientes menores de 50 kilos y debe evitarse su uso en pacientes con antecedentes de convulsiones o enfermedades neurológicas. Está contraindicado en embarazadas, madres en lactancia, y en lactantes.

2. Permetrina 5%:
Piretroide sintético disponible en Chile. Su costo es más elevado que el de Lindano 1%, sin embargo es posible disminuirlo en forma considerable si se pide su preparación en farmacias. Hasta la fecha, existen escasos casos documentados de escabiosis resistente a Permetrina (3).

Indicación: Se utiliza en forma de loción, en forma similar al uso de Lindano. Se recomienda su uso aplicado desde el cuello a los pies, en forma generosa, sin dejar espacios sin aplicar y mantenido por al menos 10 horas.
Si bien se recomienda repetir en una semana, no hay estudios que avalen esta recomendación (3, 5).
Efectos adversos: Es un fármaco apenas absorbido por la piel, siendo rápidamente metabolizado, por tanto presenta una muy baja toxicidad en mamíferos. Es seguro en lactantes mayores de 2 meses.
Según FDA cumple categoría B de riesgo en embarazadas, o sea, los estudios controlados en animales no muestran riesgos en el feto, sin embargo no hay estudios adecuados y controlados en humanos (4).
Localmente puede observarse sensación de quemazón y la exacerbación del prurito (5).

3. Vaselina Azufrada 10%:
Preparación clásicamente indicada en lactantes, mujeres embarazadas, y madres en lactancia.
Al igual que Lindano, se encuentra disponible en muchos servicios de atención primaria en Chile y su costo es inferior al de Permetrina.

Indicación: se aplica durante tres noches consecutivas y se lava a fondo 24 horas después del último uso (3).
Es cosméticamente poco aceptable debido a su mal olor y a que mancha la ropa, lo cual limita su uso en escolares y adultos (3).
Efectos adversos: preparación muy seguro y que puede ser utilizada en lactantes, mujeres embarazadas, y madres en lactancia.
Como efecto local el paciente puede reportar irritación de la piel y exacerbación del prurito.

4. Crotamitón 10%:
Fármaco poco utilizado en Chile. No se encuentra disponible en los servicios de atención primaria nacionales. Su mecanismo de acción es desconocido (5).

Indicación: Se es aplica durante 24 horas por dos 2 días consecutivos.
Como no es tan buen escabicida, algunos autores han sugerido extender su uso hasta por 5 días.
No está aprobada para ser utilizada en niños (5).
Efectos adversos: Tiene un efecto antipruritico, lo cual es su mayor ventaja. A nivel local pero puede inducir irritación (3, 5).

II. TRATAMIENTOS SISTÉMICOS:
1. Ivermectina:
Derivado semisintético que actúa a nivel del sistema nervioso central del ácaro, paralizándolo.

Indicación: Ha sido utilizado desde 1987 y aprobado por muchos países para el tratamiento de varias parasitosis, sin embargo aun no cuenta con la aprobación de la FDA para el tratamiento de escabiosis (3, 5).
Ivermectina se utiliza principalmente en pacientes inmunocomprometidos (VIH), en quienes muestra mayor efectividad (3, 5).

EFECTIVIDAD DE LOS TRATAMIENTOS

Una revisión sistemática evaluó la efectividad de los distintos tratamientos en la resolución de la escabiosis. La revisión no incluyó comparación entre vaselina azufrada versus Lindano 1% o Permetrina 5%.
La revisión concluyó (6):
1. Lindano 1% versus Permetrina 5%: 4 estudios randomizados controlados (ERC) compararon Permetrina versus Lindano (7, 8, 9, 10). Los estudios mostraron:
- Cura clínica: En general, Permetrina parece ser más efectiva que Lindano: OR 0.66 (95% IC, 0.46 a 0.95), sin embargo 2 ERC (uno de ellos con un n=475 pacientes) no mostraron diferencias significativas entre ambos tratamientos. - Persistencia del prurito: 2 estudios reportaron diferencias significativas a favor de Permetrina (OR 0.65, 95% IC 0.46 a 0.93).
2. Lindano 1% versus Crotamiton: 1 ERC (7) comparó los dos tratamientos sin encontrar diferencias significativas al evaluar curas clínica (OR 0.41, 95% IC 0.15 a 1.10).

3. Permetrina versus Crotamiton al 10%:
2 ERC (7, 8) demostraron que Permetrina mostró ser más efectiva en:
- Cura clínica: fracaso clínico: OR 0.21 (95%, IC 0.10 a 0.47).
- Cura parasitológica: fracaso parasitológico: OR 0.21 (95%, IC 0.08 a 0.53)
No se observó diferencias significativas en la persistencia del prurito.

SEGUIMIENTO

Pese a que el paciente haya recibido un tratamiento adecuado, el prurito y las pápulas pueden persistir por hasta 2 semanas, por lo cual el paciente debe persistir bajo control.
El seguimiento de un paciente con escabiosis debe prolongarse al menos por un mes, tiempo que tardan las lesiones en resolverse por completo. En este mes además, los ácaros que aun se encontraban en estado de huevo al momento de tratamiento, han eclosionado y madurado, lo cual permite al tratante definir si éstos mantienen o no la infestación del paciente (6).


RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Al tratar un paciente por escabiosis se recomienda elegir el tratamiento en base a la edad del paciente, antecedentes neurológicos y posibilidad actual de embarazo.
El tratamiento debe extenderse a toda la familia, dado que existe un período de hasta 6 semanas en las cuales los contactos pueden estar infestados pero persistir asintomáticos.

Con respecto al tratamiento, no hay evidencia que un fármaco sea mejor que otro en el manejo de escabiosis. Algunos estudios muestran resultados más favorables con el uso de Permetrina, sin embargo son reportes aislados.

En el caso de los niños y adultos, y dado la disponibilidad en los centros se sugiere tratar con Lindano o Permetrina, prefiriendo idealmente el último dado los efectos adversos reportados con el uso de Lindano.

En el caso de embarazadas, madres en lactancia, y lactantes mayores de dos meses, existen trabajos que han demostrado seguridad con el uso de Permetrina, sin embargo faltan estudios que aseguren su inocuidad. En este grupo de pacientes Vaselina Azufrada es una opción más segura.


REFERENCIAS

1. UDA. Infecciones parasitarias y micóticas. Dermatología pediátrica Pontificia Universidad Católica de Chile, 2004
2. Brown S, Belcher J, Brady W. Treatment of ectoparasitic infections: review of the English-language literature. Clinical Infectious Diseases 1995;20 Suppl 1:S104-109.
3. Janniger C, Micali G. Scabies.www.emedicine.com. Last Updated: June 26, 2006
4. FDA. www.fda.gov
5. Cordoro K, Wilson B. Scabies. www.emedicine.com. Last Updated: August 3, 2006.
6. Walker G, Johnstone P. Interventions for treating scabies. Cochrane review, 2006
7. Amer M, El-Gharib I. Permethrin versus crotamiton and lindane in the treatment of scabies. International Journal of Dermatology 1992;31:357-358
8. Taplin D, Meinking TL, Chen JA, Sanchez R. Comparison of crotamiton 10% cream (Eurax) and permethrin 5% cream (Elimite) for the treatment of scabies in children. Pediatric Dermatology 1990;7:67-73
9. Hansen RC, Remmers E, Menter MA. A controlled comparative trial of permethrin 5 per cent cream and 1 per cent lindane lotion for the treatment of scabies. Clinical Research 1986;34:160.
10. Schultz MW, Gomez M, Hansen RC, Mills J, Menter A, Rodgers H, Judson FN, Mertz G, Handsfield HH. Comparative study of 5% permethrin cream and 1% lindane lotion for the treatment of scabies. Archives of Dermatology 1990;126:167-170