ESCABIOSIS, APROXIMACIÓN CLÍNICA


Autores:
Dra. Verónica Hitschfeld; Residente Medicina familiar PUC
Dra. Pamela Rojas G.; Médico familiar PUC



INTRODUCCIÓN
La escabiosis representa un problema de salud pública a nivel mundial, con una prevalencia estimada global de 300 millones de infestados (1). A nivel nacional, si bien es difícil su cuantificación, se estima que alrededor de un 1% de la población estaría infestada (2).
La enfermedad se presenta a cualquier edad, sin embargo es más frecuente en menores de 15 años y en adultos mayores, sin mostrar diferencias por género (1).
Las condiciones asociadas con mayor frecuencia a la escabiosis son el hacinamiento y la pobreza (1), con ciclos epidémicos cada 15 años (3).


ETIOPATOGENIA:
La escabiosis es una parasitosis producida por ectoparásisto Sarcoptes Scabiei variante hominis (4). Es un parásito humano obligado, o sea, no logra sobrevivir si no infesta a un ser humano.
Morfológicamente, Sarcoptes Scabie es un artrópodo blanco, oval y demasiado pequeño para ser notado por el ojo desnudo. Usualmente vive 30 a 60 días (3).
Su ciclo vital comienza cuando la hembra coloca 2 a 3 huevos por día en surcos en la piel de pocos milímetros hasta varios centímetros. Una vez que las larvas emergen desde los huevos (50 a 72 horas) emergen del surco e inician uno nuevo. El ciclo total dura 10 a 17 días (3).

La principal vía de contagio de la escabiosis es el contacto estrecho piel con piel, incluyendo el contacto sexual. Es inhabitual el contagio por uso de artículos personales o a través de la ropa, sin embargo es importante tener presente que el ácaro es capaz de sobrevivir, e incluso infestar a otra persona, luego de 2 a 6 horas fuera de su huésped (1).
En un paciente inmunológicamente sano es esperable encontrar menos de 100 ácaros vivos, siendo lo habitual no más de 15. En los pacientes inmunocomprometidos, el número de ácaros es muchísimo mayor (4).


CUADRO CLÍNICO:
La clínica en la escabiosis varía según la edad del huésped y su condición inmunológica.
En la primo infección, el huésped puede ser asintomático durante 4 a 6 semanas, lo cual se explica por que el prurito y las lesiones son mediadas por respuestas de hipersensibilidad tipo IV (4). En reinfecciones este período dura sólo 1 a 3 días.

La clínica clásica de la escabiosis incluye:

1. Prurito: Es la manifestación más clásica de la escabiosis. Se caracteriza por ser de predominio nocturno, momento en el cual la hembra coloca sus huevos, y que se intensifica con el calor (5,6).

2. Lesiones en piel: En general comprometen en orden decreciente: espacio interdigital, muñecas, codos, axilas, región periumbilical, pelvis, nalgas, pene, rodillas y bordes de los pies. El compromiso papular en escroto, pene y márgenes de la areola son característicos 4, 5).
Las lesiones se presentan habitualmente con una distribución simétrica, y se clasifican en primarias y secundarias (4):

- Primarias: Lesiones propias de la escabiosis: surco acarino, vesículas y nódulos.
El surco acarino es un signo patognomónico de la escabiosis. Corresponde a un túnel intraepitelial creado por el recorrido de la hembra. Su apariencia es grisácea y serpenteante. La presencia de un punto negro en su interior da cuenta de la existencia de un ácaro.
La vesícula perlada es una lesión eritematosa de alrededor de 3 mm de diámetro. Dado que corresponden a lesiones por hipersensibilidad, rara vez contienen un ácaro.

- Secundarias: Propias de la reacción inflamatoria producida por la enfermedad y el grataje secundario: excoriaciones, pápulas urticariformes, sobreinfección (7).

Como se mencionaba con anterioridad, la escabiosis puede presentarse con ciertas variantes según la edad del huésped y su condición inmunológica. Así:

I. Sarna del lactante: clínica bastante variable, por lo cual es difícil su diagnóstico diferencial, en especial con dermatitis atópica.
Se debe sospechar una escabiosis frente a todo niño que presente prurito y lesiones en piel, pudiendo observarse: vesículas, pápulas y pústulas en manos, pies y pliegues. A diferencia de la presentación clásica, la escabiosis en el lactante compromete el cuero cabelludo, axilas, palmas y plantas. El compromiso del rostro es muy inhabitual en menores de 5 años (8).

II. Sarna Noruega: denominada así porque se describió por primera vez entre los leprosos noruegos (9). Se presenta como una dermatosis psoriasiforme, con lesiones descamativas de gran extensión.
Es más frecuente en immunocomprometidos (VIH, transplantados y corticoterapia) y personas sin hogar. Es muy inhabitual en pacientes pediátricos, sin embargo puede presentarse en niños con escabiosis que han recibido tratamiento en forma errónea con corticoides tópicos.
En esta forma de presentación el número de ácaros es muchísimo más elevado, por lo cual es altamente contagiosa (10).

II. Sarna Nodular: variante de la escabiosis que se presenta en forma de nódulos firmes y violáceos, los cuales pueden ser el único hallazgo en un paciente con prurito.
Se presenta en el 7 a 10% de los pacientes con escabiosis, en especial en niños pequeños.
En esta forma de presentación, se observan nódulos pruriginosos rosados, rojos o cafés de 2 a 20 mm de diámetro (4, 8). Se ubican generalmente en genitales, ingle y axila.


COMPLICACIONES
Las complicaciones en la escabiosis son pocas. La más frecuente es la sobreinfección bacteriana, secundaria a un grataje intenso.
Los gérmenes involucrados con mayor frecuencia son streptococcus pyogenes grupo A y staphylococcus aureus (3).


DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la escabiosis es esencialmente clínico, para lo cual es fundamental una alta sospecha y la identificación de las lesiones primarias y secundarias.

En atención primaria una forma simple de hacer el diagnóstico es lograr la visualización del surco acarino y de esta manera confirmar la sospecha de escabiosis (4).
Técnica:
- Frotar con tinta la zona en la cual se sospecha de la existencia de un surco
- Limpiar el exceso de tinta con un algodón embebido en alcohol.
- La tinta penetrará al surco y marcará su recorrido


Test diagnósticos:
El diagnóstico de escabiosis puede ser confirmado por aislamiento del ácaro o de sus huevos desde piel infectada, sin embargo se recomienda recurrir a ésto sólo en caso de duda diagnóstica.
Entre los test diagnósticos disponibles se encuentran (1, 2, 11):

1. Acarotest (en laboratorio dermatológico): test solicitado con mayor frecuencia para confirmar los casos dudosos de escabiosis.
Es un examen operador dependiente, debido a que requiere tomar una muestra de piel infestada desde lesión primaria.
Es un test de sensibilidad variable, según el operador que lo realice, siendo de gran utilidad cuando es positivo.

2. Test inmunológicos: Pese a su utilidad teórica, los test inmunológicos han fracasado en su aplicación clinica. Lo anterior debido al parecido existente entre Sarcoptes Scabiei y el ácaro del polvo.

3. Observación bajo dermatoscopio: pese a su descripción en la literatura, su uso no ha sido difundido para la práctica habitual dado el entrenamiento que requiere.
Eventualmente pudiera convertirse en una herramienta útil a futuro.


RESUMEN:
La escabiosis es una parasitosis frecuente, en especial en población con carencias económicas.
Su clínica característica es variable según la edad y condición inmunológica del paciente e incluye lesiones primarias y lesiones.
El diagnóstico de escabiosis es eminentemente clínico y requiere una alta tasa de sospecha y el reconocimiento de la morfología y localización de las lesiones características. En general no es necesario solicitar test diagnósticos más sofisticados, salvo en casos de dudas diagnósticas.


REFERENCIAS
1. Orion E, Marcos B, Davidovici B, Wolf R. Itch and scratch: scabies and pediculosis. Clin Dermatol. 2006 May-Jun;24(3):168-75.
2. UDA. Infecciones parasitarias y micóticas. Dermatología pediátrica Pontificia Universidad Católica de Chile, 2004
3. GJA Walker and PW Johnstone. Interventions for treating scabies. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2000
4. Cordoro K, Wilson B. Scabies. www.emedicine.com. Last Updated: August 3, 2006.
5. Mª. T. Campillos Páez, S. Causín Serrano, E. Duro Mota, S. Agudo Polo, et al. Escabiosis: revisión y actualización. Medifam v.12 n.7 Madrid 2002
6. Carretero Ares JL, Giménez García R, Robles García M. Escabiosis. Revisión y actualización terapéutica. FMC 2000; 7 (7): 483-90.
7. Fitzpatrick TB, Alle Jonhson R, Polano Machiel K, Suurmond D, Wolff K. Scabies. En: Fitzpatrick TB ed. Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 2ª ed. USA: McGraw-Hill 1992; 132-7.
8. Janniger C, Micali G. Scabies. www.emedicine.com. Last Updated: June 26, 2006
9. Terry BC, Kanjah F, Sahr F, Kortequee S, Dukulay I, Gbakima AA. Sarcoptes scabiei in infestation among children in a displacement camp in Sierra Leone. Public Health 2001; 115 (3): 208-11.
10. Meinking TL, Taplin D, Hermida JL, Pardo R, Kerddel FA. The treatment of scabies with ivermectin. N Eng J Med 1995;333:26-30
11. Clinical Dermatology, 4th ed Elsevier (2004)