Hipotiroidismo subclínico: ¿Tratar o no tratar?


Autores:
Autora: Dra. Javiera Léniz
, Residente Medicina Familiar PUC
Editora: Dra. Solange Rivera, Docente Departamento de Medicina Familiar PUC


Introducción
Hipotiroidismo subclínico es definido por los expertos como una condición de falla tiroidea moderada caracterizada por niveles normales de T4 y T3 con concentraciones séricas moderadamente elevadas de TSH entre 5 y 10 mU x litro (1,2).
El mayor acceso a exámenes serológicos de TSH han dado como resultado un aumento en el número de pacientes con función tiroidea anormal, pero no necesariamente sintomáticos. Esto ha llevado a una serie de controversias entre los expertos con respecto al manejo y diagnóstico de estos pacientes (3). El hipotiroidismo subclínico es una condición frecuente, especialmente en la edad media de la vida y adultos mayores. La prevalencia reportada es de 3,9 a 6,5% en estudios extranjeros (4,5) y 5,6% en Chile (6). Es dos veces más frecuente en mujeres que en hombres, y 3 veces más frecuente en raza blanca (6). Diversos estudios han demostrado que el 30% de los pacientes con hipotiroidismo subclínico desarrolla hipotiroidismo a 10 años y solo un 4% de los pacientes con hipotiroidismo subclínico normalizan sus valores de TSH. Los factores que más influyen en la progresión a hipotiroidismo son los niveles de TSH y la presencia de Anticuerpos Antimicrosomales (7).
Esta condición se utiliza en la literatura representando cuatro situaciones diferentes: Pacientes con hipotiroidismo subclínico como resultado de una cirugía o terapia con radio yodo por enfermedad de Graves; pacientes en tratamiento con levotiroxina con dosis inadecuadas; pacientes con TSH moderadamente elevada, niveles normales de T4 y síntomas inespecíficos que podrían atribuirse a un hipotiroidismo; y pacientes asintomáticos con TSH elevada y T4 normal pesquisados por screening (8).
En esta revisión, nos referiremos a los beneficios de la terapia y los efectos adversos reportados en estos dos últimos subgrupos de pacientes.

Beneficios del tratamiento
No existen estudios que muestren una reducción de la mortalidad en pacientes con hipotiroidismo subclínico tratados con hormona tiroidea. Con respecto a síntomas generales de hipotiroidismo, estudios de cohorte no han mostrado diferencia significativa en la presencia de constipación, fatiga o falta de energía entre pacientes con hipotiroidismo subclínico y pacientes eutiroideos (9). Por otra parte, existen dos estudios randomizados que tampoco muestran diferencias significativas en la mejoría clínica, al comparar tratamiento con levotiroxina versus placebo en pacientes con hipotiroidismo subclínico (10,11).
Existe un estudio de cohorte prospectivo en población japonesa (12) con un seguimiento a 10 años plazo, de 257 pacientes con hipotiroidismo subclínico, que evidencia un mayor riesgo de Infarto agudo al miocardio entre aquellos pacientes hombres con hipotiroidismo subclínico al compararlos con pacientes eutiroideos (OR 3,8 IC95% 1,3-11,1); lo que se traduce también en un aumento en la tasa de mortalidad de este mismo grupo. Sin embargo, no existen estudios randomizados que evalúen el efecto del tratamiento con levotiroxina en estos pacientes con respecto al riego cardiovascular.
Con respecto al perfil lipídico, existe un estudio controlado randomizado de relativamente buena calidad metodológica, en que se comparó el tratamiento con placebo versus levotiroxina hasta lograr TSH dentro de rangos normales, en 45 pacientes con hipotiroidismo subclínico > 55 años (13). En este estudio, los pacientes tratados con levotiroxina tuvieron una reducción significativamente mayor en sus niveles de colesterol total y LDL comparado con placebo (p < 0,0001). La gran limitante de este estudio es el número pequeño de pacientes analizados. Sin embargo, existen otros dos estudios randomizados controlados publicados, con 66 y 49 pacientes respectivamente, que muestran resultados similares (14,15).

Efectos adversos del tratamiento
Efectos adversos descritos con la terapia con levotiroxina incluyen nerviosismo, palpitaciones, fibrilación auricular y exacerbación de angina. Sin embargo, los efectos adversos no son reportados cuidadosamente en los estudios.
En un estudio randomizado, los autores reportan que 2 de 20 (10%) pacientes en tratamiento con levotiroxina abandonaron el protocolo por nerviosismo y palpitaciones (16). En otro estudio, 2 de 18 pacientes asignados a tratamiento con levotiroxina presentaron alguna complicación (17).
Un tercer estudio randomizado mostró un aumento en la escala de ansiedad entre aquellos pacientes tratados con levotiroxina (10).
Algunos autores han sugerido que el tratamiento con levotiroxina podría producir osteoporosis a largo plazo, pero no hay evidencia que respalde esta teoría, y los estudios no han mostrado diferencia en la densidad ósea ni en el riesgo de fractura en aquellos pacientes en tratamiento (18,19).

Conclusiones
No existe evidencia sólida que sostenga que los pacientes con hipotiroidismo subclínico se beneficien de un tratamiento a permanencia ni limitado con hormona tiroidea, pero tampoco existe evidencia en su contra.
Si existe evidencia de que los pacientes con hipotiroidismo subclínico tratados con levotiroxina disminuyen sus niveles de colesterol total y LDL, aunque esta no sería la única alternativa terapéutica en caso de dislipidemia.
Sin embargo, dado el mayor riesgo de progresión a hipotiroidismo clínico de estos pacientes cuando existen niveles de TSH > 10 mU/L o presencia de anticuerpos antitiroideos, es que los expertos recomiendan el tratamiento con levotiroxina en este subgrupo de pacientes (20).



1 Diez J J. and Iglesias P. Spontaneous Subclinical Hypothyroidism in Patients Older than 55 Years. J Clin Endocrinol Metab 89: 4890-4897, 2004.
2 Cooper DS 2001 Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med 345:260-265
3 Nananda F, Martin I., Gilbert H. Subclinical Thyroid Disease. JAMA 2004, 291:239-243
4 Canaris, Gay J. MD, MSPH; Manowitz, Neil R. PhD; Mayor, Gilbert MD; Ridgway, E. Chester MD.The Colorado Thyroid Disease Prevalence Study. Arch Intern Med, Volume 160(4).February 28, 2000.526-534
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6 Fardella C, Poggi H, Gloger S, et al. Alta prevalencia de enfermedad tiroidea subclínica en sujetos que concurren a control de salud. Rev. méd. Chile v.129 n.2 Santiago feb. 2001.
7 Huber G, Staub JJ, Meier C, Mitrache C, Guglielmetti M, Huber P, Braverman LE. Prospective study of the spontaneous course of subclinical hypothyroidism: prognostic value of thyrotropin, thyroid reserve, and thyroid antibodies. J Clin Endocrinol Metab. 2002 Jul;87(7):3221-6.
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11 Cooper DS, Halpern R, Wood LC, et al. L-thyroxine therapy in subclinical hypothyroidism. Ann Intern Med 1984;101:18-24.
12 Imaizumi M, Akahoshi M, Ichimaru S, Nakashima E, Hida A, Soda M, Usa T, Ashizawa K, Yokoyama N, Maeda R, Nagataki S, Eguchi K. Risk for ischemic heart disease and all-cause mortality in subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 89: 3365-3370, 2004.
13 Monzani F, Caraccio N, Kozakowa M, Dardano A, Vittone F, Virdis A, Taddei S, Palombo C, Ferrannini E. Effect of levothyroxine replacement on lipid profile and intima-media thickness in subclinical hypothyroidism: a double-blind, placebo- controlled study. J Clin Endocrinol Metab. 2004 May;89(5):2099-106.
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15 Caraccio N, Ferrannini E, Monzani F. Lipoprotein profile in subclinical hypothyroidism: response to levothyroxine replacement, a randomized placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:1533-1538.
16 Nystrom E, Caidahl K, Fager G, Wikkelso C, Lundberg PA, Lindstedt G. A double-blind cross-over 12-month study of L-thyroxine treatment of women with 'subclinical' hypothyroidism. Clin Endocrinol. 1988;29(1):63-75.
17 Jaeschke R, Guyatt G, Gerstein H, et al. Does treatment with L-thyroxine influence health status in middle-aged and older adults with subclinical hypothyroidism? J Gen Intern Med. 1996;11(12):744-749.
18 Bauer DC, Nevitt MC, Ettinger B, Stone K. Low thyrotropin levels are not associated with bone loss in older women: a prospective study. J Clin Endocrinol Metab. 1997;82(9):2931-2936.
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20 Gharib H., Tuttle R., Baskin H., Fish L., Singer P., McDermott M. CONSENSUS STATEMENT: Subclinical Thyroid Dysfunction: A Joint Statement on Management from the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association, and The Endocrine Society. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 90(1):581-585