Hematuria microscópica: ¿más que un hallazgo en el examen de orina?


Autores:
Autora: Dra. Lorena Valenzuela
, Residente Medicina Familiar PUC. Editora: Dra. Solange Rivera, Médico Familiar PUC


Epidemiología:
La hematuria microscópica es un hallazgo común. La prevalencia de hematuria microscópica varia entre 0,19 a 21% en distintos estudios (1-2). Esta diferencia de rangos se explica principalmente por las diferentes definiciones utilizadas de hematuria microscópica y la edad de los pacientes en los que se realiza el estudio (1). Se debe considerar que la presencia de microhematuria cambia el escenario clínico del paciente, debido a que cerca de un 2 hasta un 10% de los pacientes con microhematuria pueden presentan un cáncer urológico (2-3-4).

Definición:
Existen diversas definiciones de hematuria microscópica. Esto depende del laboratorio clínico, ya que cada laboratorio define sus puntos de corte para el diagnostico de hematuria según el numero de Glóbulos Rojos (GR)(1). En general la hematuria microscópica se define como la presencia de GR entre 1 a 10 por campo en el examen de orina completo o sedimento de orina (1-2).

Etiología:
Existen diversas causas que pueden explicar la hematuria microscópica asintomática, variando desde patologías leves, hasta lesiones malignas. El origen de la hematuria se puede clasificar en glomerular, no glomerular e inciertas (1-2). Dentro de las patologías glomerulares la nefropatía por IgA es la causa mas frecuente de hematuria microscópica en adultos (2). En el caso de las patologías no glomerulares se incluyen diversas causas que involucran vejiga, próstata y uretra.
En la tabla 1 se describen las causas mas frecuentes de hematuria microscópica glomerular y no glomerular (tracto urinario alto y bajo).

Tabla 1: Causas de Hematuria Microscópica Asintomática
Glomerular No glomerular
Tracto urinario alto
No glomerular
Tracto urinario bajo
Inciertas
-Nefropatía IgA
-Enfermedad membrana basal
-Síndrome de Alport
-Glomérulo nefritis local
-Litiasis
-Píelonefritis
-Enfermedad poliquistica
-Cistitis, prostatitis, uretritis
-Pólipos benignos vejiga
-Cáncer vejiga
-Cáncer próstata
- Ejercicio
-Anticoagulación no controlada
- Contaminación con sangrado vaginal.
- Medicamentos
-"Benigna" (no explicada)

Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hematuria. N Engl J Med 2003;348:2330-8

Enfrentamiento general:
El primer paso frente a un paciente con hematuria microscópica es realizar un nuevo examen de orina para confirmar el diagnostico, debido a que existen numerosas causas de hematuria transitoria como el ejercicio, trauma, contaminación, medicamentos (por ejemplo: aminoglucósidos, amitriptilina, aspirina) (1-2). Se debe evaluar en este punto, si el examen de orina presenta acantositos lo cual nos orienta a una patología glomerular; en cambio si el examen presenta células uniformes con forma de disco bicóncavo nos orienta a una patología no glomerular. Otras alteraciones asociadas como piuria o proteinuria pueden orientar también el diagnóstico y hacen necesarios exámenes complementarios para descartar infección o evaluación de insuficiencia renal respectivamente (2).

Si el paciente presenta una hematuria glomerular con proteinuria o hematuria glomerular con alteración de la funcion renal debe ser derivado a nefrología. Si por otra parte presenta hematuria glomerular aislada sin alteración de la función renal se puede realizar un seguimiento cada 6 meses con examen de orina (2).
En el caso de pacientes con hematuria de origen no glomerular es fundamental realizar una anamnesis y examen físico para evaluar el riesgo individual de cáncer urológico (presencia de tabaquismo, exposición ocupacional, edad >40 años, antecedentes urológicos previos, historia de infección urinaria recurrente) y dependiendo de este riesgo evaluar las pruebas complementarias como cistoscopia (sospecha cáncer de vejiga), ecografía, pielografia o pieloTAC (1-2-6).

En relación a los pacientes sin factores de riesgo con hematuria no glomerular no existe suficiente evidencia que apoye un examen u otro (TAC, pielografia o ecografia), en este caso se deben tener claras las ventajas y desventajas de cada examen para su solicitud (2-5).

Conclusión:
La hematuria microscópica es un hallazgo frecuente en el examen de orina. Existen múltiples causas que explican la presencia de GR en la orina que pueden variar desde patologías leves a graves. Para confirmar el diagnostico es importante repetir el examen de orina. Si el diagnostico es confirmado se debe evaluar si nos encontramos frente a una patología glomerular o no glomerular, debido a que esto define el manejo posterior.

Bibliografía
1.-Mcdonald M., Swagerty D., and Wetzel L. Assessment of Microscopic Hematuria in Adults. Am Fam Physician 2006;73:1748-54, 1759.
2.- Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hematuria. N Engl J Med 2003;348:2330-8.
3.- Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, Powell PH, Neal De. A prospective analysis of 1,930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice. J Urol 2000;163:524-7
4.- Sutton JM. Evaluation of hematuria in adults. JAMA 1990;263:2475-80.
5.-The American Urological Association best practice policy -part I : definition, prevalence and etiology. Urology 57: 599-603. 2001
6.- Grossfeld G. Asyntomatic Microscopic Hematuria in Adults: summary of de AUA Best Practice Policy Recommendations. Am Fam Physician 2001;63:1145-54.)