Tratamientos para la Artrosis de Rodilla ¿son efectivos?


Autor: Dra. Claudia Smith. Residente de Medicina familiar PUC
Revisor: Dra. Solange Rivera Docente Medicina Familiar PUC

La artrosis corresponde a un grupo heterogéneo de condiciones que conducen a síntomas y signos articulares asociados a alteración de la integridad del cartílago articular y el hueso subcondral (1), es la enfermedad articular mas frecuente y produce discapacidad y deterioro de la calidad de vida (2). La prevalencia aumenta con la edad y puede comprometer cualquier articulación; siendo la rodilla la articulación afectada con mayor frecuencia (4).

En Chile, el diagnóstico de Artrosis según un estudio de prevalencia señala cifras que no superan el 2%, siendo tres veces mayor en mujeres. Sin embargo, el mismo estudio señala que alrededor de un tercio de la población mayor de 65 años, percibe algún tipo de discapacidad atribuible a dificultades osteoarticulares, el 10% presentan incapacidad parcial y casi el 2% se encuentran completamente inválidos(18).

Son factores de riesgo la obesidad, trauma repetido sobre la articulación y cirugías previas. La historia natural de la enfermedad es variable (6).
La artrosis de rodilla se manifiesta clínicamente como dolor que aparece con la actividad y mejora con el reposo, rigidez matinal de menos de 30 minutos de duración, crépitos, mal alineamiento articular, y ocasionalmente aumento de volumen (7). Existe una pobre correlación entre los síntomas y los hallazgos radiográficos (8) por lo que la radiografía está indicada en casos de duda diagnóstica (dolor nocturno o no relacionado con la actividad) o cuando hay mala respuesta al tratamiento (9).
En la actualidad no existen tratamientos curativos. El tratamiento está orientado a aliviar del dolor, disminuir la rigidez y mejorar la función.

Medidas no Farmacológicas

Baja de peso: La mantención de un IMC adecuado previene la aparición de artrosis sintomática en articulaciones que soportan carga (10).

Actividad Física: Un ensayo randomizado controlado (ERC) simple ciego de 18 meses de duración, que evaluó la efectividad de un programa de ejercicio aeróbico o de resistencia, comparado con un programa educativo, demostró que ambos eran efectivos en disminuir el dolor y discapacidad auto reportada en pacientes con artrosis de rodilla (11)

Tracción medial de patela: Un ERC demostró que la tracción de la patela hacia medial disminuía el dolor en pacientes con artrosis de rodilla (ver figura 1), comparado con la tración lateral o compresión de la patela en posición neutra. Sin embargo este estudio incluye sólo 16 pacientes y el periodo de seguimiento fue corto (12)

Figura 1. Desplazamiento medial de la patela (BMJ 1994; 308:753-755)

Acupuntura: En un ERC simple ciego de 12 semanas de duración que compara acupuntura con "falsa" acupuntura, la acupuntura produjo una significativa disminución del dolor de la necesidad de AINE y mejoría funcional (13). Se desconoce el efecto a largo plazo de esta terapia.

Tratamiento Farmacológico
Paracetamol: Es superior a placebo, con un perfil de seguridad similar, con un NNT de 2 (2).

Paracetamol versus AINE: En una revisión sistemática (RS) Cochrane que incluyó 5 RCT que comparan paracetamol con AINE, el paracetamol fue menos efectivo en cuanto a reducción del dolor y no hubo diferencias en cuanto a mejoría del estado funcional. No se encontraron diferencias en seguridad, sin embargo los pacientes que tomaban AINE tenían una mayor tasa de abandono por efectos adversos gastrointestinales (2).

Glucosamina: Una RS Cochrane que incluye 20 ERC, compara el efecto de la glucosamina con el del placebo sobre el dolor, la rigidez y la función articular. No se demostró superioridad de la glucosamina sobre el placebo y tiene un perfil de seguridad similar (14).

Glucosamina y condroitin sulfato: Un ERC doble ciego, con un seguimiento de 24 semanas, evalúa la efectividad de glucosamina, condroitin sulfato, la combinación de ambos, y los compara con placebo. No fueron superiores en disminuir el dolor en términos globales; sin embargo, existiría una disminución del dolor en el subgrupo de pacientes con síntomas moderados a severos (15).

Inyección de corticoides intrarticular: disminuirían el dolor por un periodo limitado de tiempo. Un ERC compara lavado intrarticular, inyección de corticoides intrarticular y la combinación de ambos con placebo; tanto el corticoide como el lavado reducen el dolor, pero el efecto del corticoide se mantiene por 1 mes, mientras que el lavado produce una disminución del dolor que se mantiene más allá de las 12 semanas (16).

Inyección de Acido hialurónico: Si bien existen RCT que demuestran efectividad en disminuir el dolor, los datos son inconsistentes (9).

Capsaicina tópica: RCT demuestran que es discretamente mejor que placebo (17).

Resumen:
Actualmente no existe ningún tratamiento que pueda curar la artrosis, pero sí que se pueden aliviar los síntomas, retardar su evolución y mejorar la calidad de vida de los pacientes. El tratamiento no farmacológico se considera la piedra angular en el tratamiento de la artrosis y debería mantenerse siempre para el control de la enfermedad. Las medidas farmacológicas son más efectivas cuando se combinan con medidas no farmacológicas

Bibliografía
(1) Altman et Al. Develoment of criteria for the Classification and Reporting of osteoarthritis Artthritis and Reumatism Vol.29; 8, 1939-49
(2) Towheed TE et Al. La bibliotecacochrane plus, 2006, nº 1. Actaminofeno para la osteoartritis
(3) Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, Deyo RA, Felson DT, Giannini EH, et Al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998;41(5):778-99.
(4) Praemer AP et Al. Musculoeskeletal conditions in the United States. Park Ridge. American Academy Orthopaedic Surgeons; 1992.
(5) Bradley EM. The Effect of Osteoarthritis of disability and Health care use in Canada. J rheumatol suppl. 1995; 43: 19-22.
(6) Felson DT, Zhang Y. An update on the epidemiology of knee and hip osteoarthritis with a view to prevention. Arthritis Rheum 1998;41(8):1343-55.
(7) Ralph Hinton et Al. Osteoarthritis: Diagnosis and Terapeutic ConsiderationsAm fam physician 2002;65:841-8
(8) Hanman MT et al. Analisys of de discordance between radiographic changes and knee pain in osteoarthritis of de knee. J Reumatol 2000; 27: 1513-1517
(9) David T Felson et Al. Osteortfritis of Knee. NEJM 2006; 354: 841-8
(10) Felson DT et Al. Weight loss reduce the risk for symptomatic osteoarthritis in women. The framingham study. Ann Intern med 1992; 116:535-9
(11) A Randomized Trial Comparing Aerobic Exercise and Resistance Exersise with a Health Education Program in Older Adults with knee OA. JAMA 1997; 277:25-31
(12) Taping the patella medially: a new treatment for OA of the knee joint Janet Cushnaghan et Al BMJ 1994; 308:753-755
(13) Acupuncture as a complementary therapy to the pharmacological treatment of OA of the knee: randomised controlled lancet 2004; 329:121.
(14) Towheed TE,et Al, Terapia con glucosamina para el tratamiento de la osteoartritis (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 1.
(15) Clegg DO et Al. Glucosamine, Chondroitin sulphate and the two in Combination in painful Knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006; 354:795-808, Feb 23, 2006.
(16) Efects of J oint Lavage and Steroid Injection in Patients with OA of the Knee. Arthritis and Rheum; 42, march 1999, 475-482
(17) Deal et al. Treatment of arthritis with topical capsaicin: double-blind trial. Clin Thear 1991; 13: 383-395.
(18) Pacheco, D.; Radrigán, F. "REUMA" Reumatología para médicos de Atención Primaria, Soc. Chil. de Reumatología y Liga Panamericana de Asociaciones de Reumatología, noviembre 2002.