DERMATITIS ATÓPICA EN NIÑOS II: SUGERENCIAS Y EVIDENCIA DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO



Dra. Francisca Barcos: Residente Medicina Familiar P.U.C
Dra. Javiera Martínez: Médico familiar P.U.C


INTRODUCCIÓN
Como ya dijimos en la revisión anterior, la dermatitis atópica es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que afecta aprox. al 15-20 % de los escolares y al 2-3 % de los adultos. El objetivo del tratamiento de la dermatitis debiera estar enfocado a disminuir los síntomas, especialmente el prurito y prevenir la recurrencias y complicaciones. En este sentido, es de suma importancia no olvidar las medidas generales de tratamiento no farmacológico que permita a los medicamentos actuar en el mejor sustrato posible y disminuir los factores precipitantes para así lograr el control efectivo de la enfermedad.

Tratamiento

Corticoides tópicos
El uso de corticoides tópicos está ampliamente generalizado en atención primaria, sin embargo es de suma importancia certificar su utilidad, evaluar la frecuencia y periodicidad en que deben ser usados y conocer las distintas potencias de manera de evitar efectos adversos.

¿Cómo se clasifican los corticoides tópicos?
Los corticoides tópicos tienen potencias que van desde muy débil hasta muy alta como se muestra en la tabla 1.

Tabla 1

Corticoides tópicos clasificados por potencia 1
Potencia débil Hidrocortisona
Fluocortina
Potencia intermedia Clobetasona Butirato
Dexhametasona
Betametasona Valerato
Triamcinolona Acetónido
Fluocinolona Acetónido
Potencia alta Betametasona Dipropionato
Budesonida
Mometasona
Metilprednisolona aceponato
Potencia muy alta Clobetasol dipropionato
Halsinonido

¿Realmente sirven?
Con respecto a su utilidad, una revisión sistemática en 2003 2 evaluó 11 estudios clínicos randomizados en niños y adultos con dermatitis atópica usando corticoides tópicos vs placebo evidenciando mejoría clínica significativa en todos los estudios.
Al comparar corticoides de distinta potencia, particularmente betametasona vs hidrocortisona en una revisión sistemática con 204 niños ambos mejoraron los síntomas y la calidad de vida de los pacientes sin diferencias significativas entre ambos.3

Efectos adversos
Dependiendo de la potencia del corticoide y del grado de absorción de éstos los efectos adversos más frecuentemente descritos son adelgazamiento de la piel, irritación, foliculitis, dermatitis de contacto y alteraciones de la pigmentación entre otros.
Estudios de seguimiento de 4 a 6 semanas 2,3 demostraron menos de un 10% de efectos adversos, entre ellos, el adelgazamiento de la piel sería aparentemente reversible y no hubo efectos sistémicos con pulsos cortos, sin embargo, la comparación entre los distintos corticoides se hace difícil ya que los scores utilizados son distintos en los estudios, no queda claro el lugar de aplicación ni la extensión de a lesión por lo no es recomendable sacar conclusiones al respecto. Recomendamos por lo tanto utilizar corticoides de potencia leve como Hidrocortisona al 1%.

¿Cuántas veces al día aplicarlos?
Las recomendaciones de expertos van desde 3 a 7 días, 1 a 2 veces al día hasta 2 veces al día por 10 a 14 días en DA activa.
Un RCT de regular calidad en niños 4 evaluó el tratamiento por 7 días aplicando cada 12 a 24 horas corticoides de mediana potencia y concluyó que no habría diferencias entre 1 a 2 veces al día. Lo mismo sucedió con corticoides de alta y muy alta potencia.

Antihistamínicos
Dado que el prurito es el síntoma principal de la dermatitis atópica, se ha planteado que un medicamento con acción en los receptores de histamina y con efecto sedante podría ser útil en su tratamiento.
Una revisión sistemática con estudios de pobre calidad metodológica evaluó la utilidad de antihistamínicos sedantes en el control del prurito sin evidenciar mejoría clínica en este outcome ni en otros síntomas generales. Lamentablemente no existe evidencia de mejor calidad para poder hacer una recomendación al respecto de este tema.

Tratamiento Antibiótico (ATB)
Si bien no existe duda al momento de utilizar antibióticos cuando hay signos de infección clara, se plantea la pregunta sobre si será útil el uso de ATB en la Dermatitis atópica en piel sin signos de infección.
Una revisión sistemática 3 evaluó el uso de ATB tópicos junto a corticoides tópicos v/s corticoides solos. Los resultados no presentaron diferencias significativas en la mejoría de los síntomas en pacientes con o sin infección.
Aparentemente los corticoides tópicos disminuirían la actividad de la dermatitis atópica y el recuento de colonias de S. aureus sin embargo existe escasa evidencia de su utilidad clínica y podría ser controversial debido a la eventual resistencia antibiótica por lo que no está recomendado.

Resumen
El tratamiento de la dermatitis atópica debe considerar tanto una parte farmacológica como no farmacológica la cual es fundamental tanto en crisis como de mantención.
Los corticoides tópicos están recomendados como tratamiento de primera línea para las crisis. Su uso debe ser intermitente para controlar las exacerbaciones y siempre acompañado de hidratación abundante de manera permanente
Se recomienda tratar con la potencia más baja posible según la clínica. En la atención primaria Hidrocortisona al 1% una o dos veces al día por 7-14 días. No existe evidencia para apoyar el uso de antibióticos o antihistamínicos en el control de la enfermedad.

REFERENCIAS
1. Mendez-Cabeza V, et all. Manejo de la dermatitis atópica en Atención Primaria. Medifam, feb. 2003, vol.13, no.2, p.23-32. ISSN 1131-5768.
2. Dominic Smethurst and Sarah Macfarlane. Atopic eczema. Clinical Evidence 2003; 9: 1785-1803.
3. Hoare C, Li Wan Po A,Williams H. Systematic review of treatments of atopic eczema. Health Technol Assess 2000; 4(37).
4. Technology Appraisal Guidance 81. Frequency of application of topical corticosteroids for atopic eczema. National Institute for Clinical Excellence. August 2004.