Dolor abdominal en niños… ¿Será o no será apendicitis?



Autor: Dra. Mª Pilar Pérez, Residente de Medicina Familiar mención Niños PUC
Editor: Dra Javiera Martínez G, Médico Familiar PUC



La apendicitis aguda (AA) es la principal causa de abdomen agudo quirúrgico en la infancia y predomina en escolares, adolescentes y adultos jóvenes. (1) En Chile, no se cuentan con estadísticas sobre su epidemiología actual.
El cuadro clínico característico se produce por una obstrucción mecánica del apéndice por algún coprolito u otro, que conlleva a un aumento de la presión, con un posterior sobrecrecimiento bacteriano, secreción de toxinas e inflamación transmural que lleva a una irritación del peritoneo visceral, lo que da origen al dolor periumbilical que refieren los pacientes. Pasada 12 horas de evolución se produce ulceración de la mucosa, exudado, infarto, gangrena, y finalmente perforación apendicular e irritación del peritoneo parietal que dará origen a la migración del dolor a la fosa iliaca derecha.
Es importante tener en cuenta, que dado las variantes anatómicas que pueda presentar el apéndice, no siempre las características del dolor son las típicas. (2), (3)

En general, no existe problema en el diagnóstico cuando la presentación clínica es típica de apendicitis o si por el contrario, el niño presenta un dolor abdominal sin signos sugerentes y se descarta fácilmente.
El mayor conflicto para el diagnóstico se presenta en aquellos individuos con un cuadro clínico dudoso. Para orientarse es fundamental empezar con una anamnesis detallada y examen físico acucioso. (4)
Existe poca evidencia de buena calidad para determinar la utilidad de datos de la historia, hallazgos al examen físico y del laboratorio. La mayoría de los estudios incluyen población adulta, siendo difícil encontrar elementos que ayuden al diagnóstico en los niños.
Durante los últimos años, se han hecho esfuerzos para realizar "scores" clínicos de AA. El primero fue hecho por Alvarado en 1984 (5), pero incluía población adulta. Otros autores como Van den Broek en el 2004 (6) intentaron lo mismo pero en población infantil, pero con limitación desde el punto de vista metodológico del estudio (n pequeño).

Kharbanda et al (7), en el 2005, publicaron un "score" clínico para bajo riesgo de AA. A través de una cohorte prospectiva de 654 niños y adolescentes de entre 3-18 años derivados a un centro terciario por sospecha de apendicitis aguda. El objetivo fue determinar la utilidad de 2 reglas de decisión clínica (RDC) para predecir la ausencia de apendicitis en niños con dolor abdominal que consultan al servicio de urgencia. En este estudio se logró un seguimiento del 92% y el "Gold Standard" fue histopatológico además de seguimiento telefónico a los 2 y 4 semanas. La validez interna resultó ser de buena calidad.
Luego del análisis se obtuvieron 2 RDC, en las cuales los principales parámetros fueron de la historia y examen físico (ver tablas Nº1 y Nº2) y recuento absoluto de neutrófilos como parámetro de laboratorio. Ambos scores presentan una alta sensibilidad (96,3% y 98,1%) con una especificidad baja (36.1% y 32%), logrando buenos LR negativos, (0.11 y 0.06 respectivamente) por lo cual son útiles para descartar el diagnóstico de AA. Ambos "scores" parecen ser una herramienta razonable para la aproximación diagnóstica, ya que son simples, baratos, y pueden ayudar a reducir costos innecesarios (imágenes). De hecho, el segundo "score" (Tabla N°2), al tener menos variables tiene mejor sensibilidad y permite descartar con mayor certeza el diagnóstico de apendicitis en ausencia de dichos parámetros.


¿Realizar o no exámenes de imágenes?
Se deben considerar los costos que esto significa para el paciente (tanto económicos como clínicos dado las complicaciones generadas por el retraso en el diagnóstico) (8). Esta pregunta todavía no tiene una respuesta definitiva. No existen en la literatura revisiones sistemáticas ni meta-análisis ni guías de práctica clínica que se refieran al respecto. La evidencia actual disponible sobre este tema es de regular calidad.

Kaiser et al en 2002 (9) realizaron un estudio prospectivo randomizado controlado en que se buscó evaluar la precisión de ecografía vs TAC más ecografía para el diagnóstico de apendicitis en niños. Se evaluó 600 niños entre 2-15 años. El Gold standard fue histopatológico y clínico. Los resultados fueron:

· Ecografía: Sensibilidad 86% y especificidad de 95%. LR (+) 17.2 y LR(-) 0.15. Esto quiere decir que el examen positivo es de alta confiabilidad.
· Por otra parte la TAC presenta una sensibilidad de 99% y especificidad de 89%. LR (+) 9 y LR(-) 0.01 lo que además la hace confiable al salir negativa ya que permite visualizar el apéndice sano.
Por lo tanto, en la literatura se plantea la ecografía abdominal como primer método de imágenes utilizando la TAC cuando existe duda diagnóstica, resultado de la ponderación entre las ventajas y desventajas que ésta presenta (9),(10), (11). (ver Tabla N°3).



Actualmente existe un protocolo sobre el manejo inicial del paciente con sospecha de apendicitis aguda en el Hospital Clínico de la Universidad Católica, lo cual será muy útil para poder conocer en nuestro medio local cuál es la mejor estrategia a seguir para enfrentar a este tipo de pacientes.

Resumen:
El diagnóstico de apendicitis aguda no siempre es fácil de realizar en niños.
Existen "scores" clínicos basados en estudios de buena calidad que pueden ser útiles al momento de descartar esta patología. Estos "scores" se basan en la historia, el examen físico y un recuento absoluto de neutrófilos y pueden ser utilizados el uno o el otro indistintamente dependiendo del cuadro clínico.
Si bien la literatura es de regular calidad, la ecografía parece ser un buen examen a realizar en caso de duda diagnóstica ya que presenta alta sensibilidad y especificidad con un LR(+) alto. Es necesario evaluar caso a caso para determinar la necesidad de otros exámenes de imágenes.


REFERENCIAS
(1).- Evidence based clinical practice guideline for emergency appendectomy. Children's hospital Medical Center Cincinnati, 2002
(2).- Jerry Old et al. "Imaging of suspected appendicitis". American Family Physician. 2005.Vol 71; Nº1: 71-78
(3).- Rostion CG. "Cirugía Pediátrica". Ed. Mediterráneo.1997. Cap.14:70-74
(4).- Axelrod D et al. "An Economic Evaluation of Sonographic Examination of Children with Suspected Appendicitis" Journal of Pediatric Surgery,2000,Vol 35, N°8: 1236-1241
(5) Alvarado A. "A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis". Ann Emerg Med, 1986;15:557-564
(6) Van de Broek WT et al. "Wich children could benefit from additional diagnostic tools in case Of suspected appendicitis?". Journal of Pediatric Surgery, Vol 39, Nº4, 2004: 570-574
(7) Kharbanda A et al, "A clinical decision rule to identify children at low risk for appendicitis" Pediatrics, 2005; 116: 709-716
(8) Taylor G. "Suspected Appendicitis in children: In search of the single best diagnostic test" Radiology.2004. Vol 231, Nº2: 293-295
(9) Kaiser S. et al. "Suspected appendicitis in children: US and CT- A prospective randomized study" Radiology,2002. Vol 223; Nº3: 633-638
(10) Jerry Old et al. "Imaging for Suspected Appendicitis", American Family Physician, 2005. Vol 71, Nº 1: 71-78
(11) http://www.emedicine.com/radio/topic47.htm