Poliartralgias ¿Cómo llegar al diagnóstico?: parte II



Autor: Dra. Javiera Léniz M Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Solange Rivera M. Docente Medicina Familiar PUC



Ya revisamos en el artículo anterior, una serie de elementos clínicos que debemos investigar al inicio del estudio de un dolor articular. Como vemos en la figura 1., éstos, nos pueden ayudar a acercarnos al diagnóstico.

Figura 1. Flujograma de aproximación al paciente con poliartralgia



Presencia de manifestaciones extrarticulares

La presencia de un rash malar y úlceras orales, puede hacer sospechar la existencia de un Lupus eritematoso sistémico. La debilidad muscular proximal sugiere el diagnóstico de polimiositis, y lesiones psoriaticas en la piel aumentan la posibilidad de una artritis psoriatica. (1,2, 3).

En la tabla Nº 2 se especifican algunas de las distintas manifestaciones extrarticulares que pueden estar presentes en pacientes con poliartralgias y los diagnósticos que éstas sugieren.

Tabla 2. Manifestaciones extra articulares

Uveitis

  • Espondiloartropatias
  • Sarcoidosis
  • Granulomatosis de Wegener

Conjuntivitis

  • Espondiloartropatias
  • LES

Escleritis

  • Artritis Reumatoinea

Ulceras orales

  • LES
  • Artritis reactiva
  • Granulomatosis de Wegener

Parotiditis

  • Sjöegren
  • Sarcoidosis

Rush

  • Parvovirus B19
  • LES
  • Dermatomiositis

Placas

  • Psoriasis

Eritema

  • Fiebre reumática
  • Enf. Lyme
  • Sarcoidosis
  • Enf Crohn

Púrpura palpable

  • Vasculitis
  • Púrpura de Henoch-Schönlein

Lesiones discoides

  • LES

Nódulos

  • Artritis reumatoidea
  • Sarcoidosis
  • Fiebre reumática

Tofos

  • Gota

Nódulos de Heberden y Bouchard

  • Artrosis


Características demográficas

Las patologías reumatológicas son en general más frecuentes en las mujeres. El lupus se presenta nueve veces más frecuentemente en mujeres, y la artritis reumatoide es tres veces más frecuente en mujeres que en hombres (2).
Con respecto a la edad, en adultos mayores son más frecuentes los diagnósticos de artrosis, polimialgia reumática, y arteritis de células gigantes. El lupus, la artritis reumatoide, las artritis reactivas, y las espondiloartropatías se presentan característicamente en adultos jóvenes. La historia familiar es siempre importante de consignar, dado la importante asociación genética que presentan algunas patologías como las espondiloartropatías, la artritis reumatoide y la artrosis.

Estudios de Laboratorio

Los exámenes de laboratorio no siempre son necesarios. En caso de solicitar exámenes, éstos deben ser interpretados dentro del contexto del paciente (2,9). En general, los especialistas y la literatura no recomiendan estudio en pacientes con poliartritis aguda, dado su curso benigno y autolimitado, y en las crónicas se recomienda un estudio dirigido según sospecha clínica.
Cuando la historia y el examen físico, no son suficientes, pueden realizarse un hemograma, VHS y PCR, que orientan a la diferenciación entre artritis inflamatoria y no inflamatoria. Una VHS > 40 mm tiene una sensibilidad de 80% para polimialgia reumática y > 95% para arteritis de la temporal, y debe solicitarse siempre en caso de sospecha clínica (4,5).
Test de anticuerpos dan información adicional, identificando por ejemplo, la exposición a potenciales patógenes (Streptococo grupo A, parvovirus, VHB, VHC, B. burgdorferi). Test de anticuerpos más específicos, se deben usar con una sospecha clínica razonable, pues el uso indiscriminado, puede dar una alta frecuencia de falsos (+) (5, 6, 8,10). El análisis de líquido sinovial, a diferencia de la monoartritis, no es obligatorio. Pero puede ayudar a diferenciar artritis inflamatoria y no inflamatoria.

Estudio de Imágenes
En general son caros y no se requieren rutinariamente en la evaluación de poliartritis. En situaciones indicadas, se deben evaluar todas las articulaciones comprometidas (2).
La Rx puede ser útil en el diagnóstico de las siguientes condiciones crónicas:
· En artrosis ayuda a confirmar el diagnóstico y severidad
· En AR, se observa disminución simétrica del espacio articular, con erosiones
· En artritis soriática, se observa compromiso con disminución del espacio articular, anquilosis, asimetría, "pencil and cup"

El estudio con cintigrafía, TAC, RM es ocasionalmente útil para procedimientos y evaluación específica de algunas articulaciones (sacro-ilíacas) (7).

Conclusiones

· Las poliartralgias son causa frecuente de consulta en atención primaria.
· Las patologías causales son múltiples y gran parte de las veces no se obtiene un diagnóstico definitivo.
· La historia y el examen físico son lo más importante para el diagnóstico diferencial.
· La literatura no recomienda mayor estudio en las poliartritis agudas ya que la mayoría corresponde a una patología autolimitada.
· Los exámenes de laboratorio deberían solicitarse en caso de sospecha de enfermedad específica.




REFERENCIAS
1. Up to Date, Nov. 2004
2. Mies Richie A, Francis ML. Diagnostic approach to polyarticular joint pain. Am Fam Physician. 2003 Sep 15; 68(6):1151-60.
3. Stephanie Ensworth. Rheumatology: 1. Is it arthritis? CMAJ o APR. 4, 2000; 162 (7)
4. Guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms. Arthritis & Rheumatism 1996;39:1-8.
5. Diagnosis and management of inflammatory polyarthritis. CMAJ o JUNE 27, 2000; 162 (13)
6. J L Hülsemann, H Zeidler. Diagnostic evaluation of classification criteria for early synovitis outpatient clinic rheumatoid arthritis and reactive arthritis in an early synovitis outpatient clinic Ann Rheum Dis 1999;58;278-280
7. Marcin Szkudlarek1, Mette Klarlund2, Eva Narvestad3, Michel Court-Payen3, Charlotte Strandberg3, Karl E Jensen3, Henrik S Thomsen4 and Mikkel Østergaard. Ultrasonography of the metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints in rheumatoid arthritis: a comparison with magnetic resonance imaging, conventional radiography and clinical examination. Arthritis Res Ther. 2006 Mar 6;8(2):R52
8. Sox, HC, Liang, MH. The erythrocyte sedimentation rate. Guidelines for rational use. Ann Intern Med 1986; 104:515
9. Stephen K Lane and Joseph W Gravel. Clinical Utility of Common Serum Rheumatologic Tests. (Am Fam Physician 2002; 65:1073-80.
10. Robert H, Shmerinling MD, Thomas L, Delbanco MD.. How Useful Is The Rheumatoid factor? Arch Intern Med. 1992, 152:2417-2420.