Poliartralgias ¿Cómo llegar al diagnóstico?: parte I



Autor: Dra. Javiera Léniz M Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Solange Rivera M. Docente Medicina Familiar PUC



INTRODUCCIÓN
Las poliartralgias son una causa frecuente de consulta en la atención primaria, entendiendo por poliartralgia el dolor en cuatro o más articulaciones (3). Se estima que una de cada siete motivos de consulta en un centro de atención primaria son las poliartralgias (1), asociándose a ausentismo laboral, con el consecuente costo económico (1,2).

La presencia de dolor y/o aumento de volumen de una articulación, puede ser 2ª a desórdenes de la articulación misma, así como también, de las estructuras adyacentes a ésta (3), lo que hace que este tipo de consultas sea un gran desafío para los médicos de familia dado la amplia gama de diagnósticos diferenciales que se presentan.

Enfrentamiento
En la tabla Nº 1 se presentan una serie de diagnósticos diferenciales a tomar en cuenta frente a un paciente que consulta por poliartralgias (2, 3).

Tabla 1. Causas de poliartralgias
   

Parvovirus

Epstein-Barr

 

Virales

Adenovirus

VIH

   

Coxsackievirus

Rubéola

   

Citomegalovirus

Varicella-zoster

   

Hepatitis B

Enterovirus

   

Gonorrea

Endocarditis Bactreriana

Infecciosas

Bacterianas

Campylobacter

Clamidia

 

directas e

Salmonella

Shigella

 

indirectas

Yersinia

streptococo grupo A (rheumatic fever)

   

Tropheryma whippelii (Whipple’s disease)

   

Borrelia burgdorferi (Lyme disease)

 
 

Otras

Mycobacterium tuberculosis (tuberculosis)

   

Hongos

   
   

Gota

   

Por cristales

Pseudogota

   
           
   

Artritis Reumatoidea

Lupus eritematoso sistémico

Enfermedad Reumatológica

Polimiositis/dermatomiositis

Enfermedad de Sjögren’s

Sistémica

 

Artritis reumatoidea juvenil

Esclerodermia

   

polymialgia reumática

Síndrome de Behçet’s

           
   

Purpura de Schönlein-Henoch

Granulomatosis de Wegener’s

Vasculitis

 

Vasculitis por hipersensibilidad

Arteritis de celulas gigantes

   

Polyarteritis nodosa,

   
           
   

Espondilitis ankilosante

Enfermedad Inflamatoria intestinal

Espondiloartropatías

Artritis psoriatica

Artritis reactiva

           
   

Hiperparatiroidismo

Hipotiroidismo

Patología endocrina

Hipertiroidismo

   
           

Otras

 

Osteoartritis

Fibromialgia

   

Sarcoidosis

Osteomalacia



Un acercamiento sistemático empieza con una cuidadosa historia y completo examen físico, en el cual es importante dar énfasis en los siguientes aspectos:

Compromiso articular o periarticular

El primer paso es determinar si el dolor es consecuencia de un problema de la articulación propiamente tal, o de los tejidos periarticulares, lo que incluye bursitis, entesitis, tendinitis, daño de ligamentos y dolores musculares como la fibromialgia (3, 4). Estas condiciones, son generalmente, de presentación aguda, mayoritariamente mono u óligoarticulares.
Existen algunos elementos, tanto en la historia como en el examen físico que nos ayudan a diferenciar entre un compromiso periarticular y uno de la articulación en si. En los síndromes periarticulares, hay dolor y/o signos inflamatorios localizados en un área alrededor de la articulación, exacerbándose el dolor con la movilización activa de la estructura periarticular comprometida, el rango de movilidad articular no se afecta.
En cambio, cuando el compromiso es articular, el dolor de la articulación es generalizado, al igual que la inflamación; los rangos de movilidad se encuentran comprometidos y hay dolor tanto a la movilización activa como pasiva (4).

Presencia de inflamación

El segundo paso, es objetivar a través de signos físicos y síntomas en la historia clínica, la presencia o ausencia de sinovitis, que limita el diagnóstico a artritis inflamatoria y enfermedades reumáticas sistémicas (3, 4). Se ha descrito que entre los pacientes que presentan sinovitis, con al menos 1 año de duración, el 50% son diagnosticados como artritis reumatoide (AR) o espondiloartropatías y en el 50% restante no se logra determinar la causa de la inflamación (6). El pronóstico es relativamente bueno en aquéllos que permanecen no clasificables, los que persisten en remisión sin requerimiento de terapia farmacológica, por al menos un año.
Los signos cardinales de inflamación incluyen eritema, calor, dolor y aumento de volumen de la articulación comprometida. Los pacientes con inflamación severa pueden presentar también síntomas sistémicos como fatiga, baja de peso o fiebre (5). La rigidez matinal mayor de una hora, sugiere también compromiso inflamatorio de la articulación, a diferencia de la artrosis en que la rigidez matinal suele ser de una duración menor a media hora. Sin embargo, los pacientes con fibromialgia también pueden reportar rigidez matinal que persiste durante todo el día (3, 4, 5).
Los crépitos articulares sugieren la presencia de irregularidades del cartílago articular, lo que comúnmente está asociado a artrosis o inflamación previa.
La sensibilidad y especificidad del examen físico para determinar la presencia o ausencia de inflamación en una articulación ha sido pobremente evaluado. Algunos estudios han reportado una sensibilidad < al 50% para la determinación de sinovitis en las articulaciones metacarpofalángicas al comparar el examen físico con resonancia magnética (RM) (7). Sin embargo, se sigue recomendando como una importante herramienta para la determinación de la presencia o no de inflamación articular.

Evolución

Las artralgias se clasifican en agudas si se presentan con una evolución < a 6 semanas, o crónicas si la duración es > 6 semanas (2, 3, 4).
De las causas de inflamación aguda de las articulaciones, la más frecuente es la artritis viral. Hay numerosos virus que pueden causar artritis virales, los más frecuentemente son probablemente el Parvovirus B19 y el virus de Hepatitis B y C, pero como en la mayoría de los casos no se realiza confirmación serológica, es probable que su frecuencia esté subestimada (2). Dentro de las causas de artritis aguda es importante descartar la artritis séptica y la artritis por cristales dado su tratamiento específico, pese a que es poco frecuente su presentación como poliartritis.
Dentro de las patologías que se presentan más frecuentemente como poliartritis crónicas se encuentran la artritis reumatoidea, el lupus, las espondiloartropatías, la artritis psoriatica.
Sin embargo, es importante tomar en cuenta que éstas patologías, aunque menos frecuentemente, también pueden presentarse de forma súbita, por lo que deben considerarse dentro del diagnóstico diferencial de las poliartritis agudas.
Los dolores articulares crónicos, sin una evidencia de inflamación en las articulaciones, corresponden con mayor frecuencia a un cuadro de artrosis. En cambio, en aquellos pacientes en que se encuentran puntos dolorosos al examen y dolor periarticular es más probable que se trate de una fibromialgia.
Dado que la mayor parte de las poliartritis agudas corresponden a patologías autolimitadas y de buena evolución es que los expertos no recomiendan realizar un estudio para descartar patologías reumatológicas antes de 6 semanas (2).

Distribución

Dentro de los síntomas articulares, son importantes el número, tipo (tamaño) de articulaciones comprometidas y migración de la articulación comprometida.
La artritis reumatoide compromete con mayor frecuencia articulaciones de pequeño tamaño, en cambio las espóndilo artropatías se presentan en grandes articulaciones, y característicamente existe un compromiso axial involucrado.
En un hombre joven, con artritis periférica acompañado de dolor lumbar y rigidez matinal prolongada que mejora con el ejercicio, debe descartarse una espóndilo artropatía, como una espondilitis anquilosante, una artritis psoriática o de enfermedad inflamatoria intestinal.
La artrosis puede comprometer tanto grandes como pequeñas articulaciones, y es frecuente el compromiso de las interfalángicas distales (nódulos de Heberden) y proximales (nódulos de Bouchard).
En general, la artritis reumatoide, el lupus y las artritis virales se manifiestan en forma simétrica, a diferencia de la artritis por cristales, la artrosis y la artritis psoriática que suelen ser más asimétricas.
La presencia de artritis migratoria sugiere la presencia de una artritis reactiva.



REFERENCIAS
(1) Guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms. Arthritis & Rheumatism 1996;39:1-8.
(2) Up to Date, Nov. 2004
(3) Mies Richie A, Francis ML. Diagnostic approach to polyarticular joint pain. Am Fam Physician. 2003 Sep 15;68(6):1151-60.
(4) Stephanie Ensworth. Rheumatology: 1. Is it arthritis? CMAJ o APR. 4, 2000; 162 (7)
(5) Diagnosis and management of inflammatory polyarthritis. CMAJ o JUNE 27, 2000; 162 (13)
(6) J L Hülsemann, H Zeidler. Diagnostic evaluation of classification criteria for early synovitis outpatient clinic rheumatoid arthritis and reactive arthritis in an early synovitis outpatient clinic Ann Rheum Dis 1999;58;278-280
(7) Marcin Szkudlarek1, Mette Klarlund2, Eva Narvestad3, Michel Court-Payen3, Charlotte Strandberg3, Karl E Jensen3, Henrik S Thomsen4 and Mikkel Østergaard. Ultrasonography of the metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints in rheumatoid arthritis: a comparison with magnetic resonance imaging, conventional radiography and clinical examination. Arthritis Res Ther. 2006 Mar 6;8(2):R52