VERRUGAS VULGARES: ¿PODEMOS TRATARLAS EN ATENCIÓN PRIMARIA?



Dra. Pamela Rojas G., Médico Familiar PUC


INTRODUCCIÓN
Las verrugas vulgares son lesiones ocasionadas por proliferación de piel causadas por el virus papiloma humano (VPH) (1). Se transmiten por contacto directo e indirecto, a través de ropa y fomites. También pueden diseminarse a otras áreas del cuerpo del paciente (2). Se estima que las verrugas afectan al 7 a 19% de la población. En escolares la prevalencia aumenta a un 10 a 20%, con un peak a los 12 a 16 años (1).

Habitualmente las verrugas se resuelven en forma espontánea en algunos meses o años (3). En población general un 60 a 70% de las verrugas desaparece espontáneamente antes de 3 meses (4). En niños, dos tercios de los casos se resuelven en un plazo de 2 años (5). Al desaparecer lo hacen sin dejar cicatriz, lo cual puede no ocurrir si se utiliza algún tratamiento (1).

Pese a que la mayoría de las verrugas son asintomáticas y desparecen el forma espontánea, muchos pacientes consultan por las repercusiones estéticas que ellas implican (1). El siguiente artículo revisará los tratamientos actualmente disponibles e implementables en la atención primaria.

CLASIFICACIÓN DE LAS VERRUGAS (2):
Según su morfología y ubicación las verrugas se clasifican en:

1. Verruga vulgar: Excrecencias circunscritas del mismo color de la piel, con superficie córnea y rugosas al tacto. Se ubican, en forma aislada o en grupos, preferentemente en el dorso de las manos y de los dedos.
2. Verruga plantar: Lesiones dolorosas que aparecen en las plantas de los pies, con aspecto similar a las callosidades. Son sensibles a la compresión vertical, pero sobre todo a la presión horizontal o pellizcamiento.
3. Verrugas planas: Lesiones amarillentas, ligeramente solevantadas, de 2-4 mm de diámetro. Son blandas y suaves al tacto. Aparecen en cara y dorso de las manos.
4. Verrugas anogenitales (Su estudio y tratamiento es distinto al resto de las verrugas. Dado sus connotación e implicancias no serán revisadas en este artículo).

TRATAMIENTO:
No existe ningún tratamiento antiviral específico para el HPV. Los tratamientos disponibles para el manejo de las verrugas están dirigidos destruir todas las células infectadas por el virus o lograr que el propio sistema inmune del individuo lo realice (2).

Hasta la fecha no existe ningún tratamiento 100% efectivo (4). Considerando ésto y la historia natural de las verrugas, sólo se recomienda tratar cuando éstas (2,4):

1. Producen dolor
2. Interfieren con la función normal del individuo, su desempeño escolar o laboral
3. Motivos estéticos importantes


Existen distintos tratamientos disponibles a la fecha; agentes queratolíticos, citotóxicos, inmunomoduladores, crioterapia, láser y la resección quirúrgica (1).
Dentro de los tratamientos posibles de implementar en la atención primaria, los agentes tópicos son los más utilizados; entre ellos, Ácido Salicílico y Podofilina.

I. Ácido Salicílico
Agente queratolítico que actúa destruyendo las células epiteliales infectadas y que puede tener cierto efecto inmunoestimulante local, debido a la reacción inflamatoria que produce (2).
- Uso: Se aplica localmente sobre la lesión, una o dos veces al día, 6 días a la semana y durante 2 meses. Su efecto mejora al remover la superficie de la lesión antes del tratamiento, utilizando una lima de uñas o piedra pómez (1, 2). Ocluir simultáneamente la lesión ha demostrado acelerar su resolución (4)
- Efectividad (3): Una revisión sistemática (RS) encontró que el ácido salicílico, comparado con placebo, mejora significativamente la proporción de pacientes que a las 6 a 12 semanas han resuelto sus verrugas (75% con ácido salicílico v/s 48% con placebo, RR 1.55, 95% IC 1.32 a 1.82, NNT 4) (6).
La RS no encontró diferencias significativas al comparar ácido salicílico v/s crioterapia en la proporción de pacientes que resuelve sus verrugas (65% con crioterapia v/s 62% con ácido salicílico, RR 1.04, 95% IC 0.88 a 1.22) (6).
- Contraindicaciones y precauciones de uso (1): no debe ser utilizado en pacientes con problemas circulatorios, embarazadas y recién nacidos. No aplicar en el rostro, genitales, ni otras mucosas, sobre lunares o piel irritada y/o infectada.
En caso de contacto con piel sana, lavar inmediatamente con agua, por 15 minutos.


Algunos autores recomiendan utilizar el ácido salicílico combinado con ácido láctico (1). En Chile existen preparados comerciales con éstas características, sin embargo su costo es elevado. Como alternativa, es posible solicitar el preparado del producto a farmacias con recetario magistral (Fórmula: Ácido salicílico 17% + ácido láctico 17%, en base colodión elástico. 15 ml = $3000; USD 5.7).

II. Podofilina (1): Efectivo citotóxico. Actúa tanto en superficies mucosas como en queratinizadas, sin embargo es menos efectivo que el ácido salicílico en el manejo de verrugas en piel (4). En Chile no existe el producto elaborado, pero se manda a preparar en las farmacias.
Se utiliza en concentraciones al 0,5%, aplicándolas 3 días consecutivos, y repitiéndolo semanalmente por un máximo de 4 semanas. Para aplicar, se cubre la piel sana con vaselina, se aplica y debe lavarse con abundante agua 3 horas después de aplicada.
Contraindicaciones y precauciones de uso: debe ser aplicada por personal entrenado ya que lesiona fácilmente la piel circundante. No puede ser utilizado en recién nacidos ni en embarazadas.

CASOS ESPECIALES:
1. Verrugas faciales: Se recomienda no tratar dado el alto riesgo de lesiones irritativas y cicatrices secundarias (4).
2. Verrugas periungeales: El tratamiento inicial debe realizarse solo cubriendo la lesión con una cinta adhesiva durante 6 días cada semana hasta su resolución. El objetivo de esta recomendación es tratar de evitar el uso de los tratamientos tópicos por el posible daño a la placa ungueal (2). La humedad al cubrir la lesión facilita su resolución.
3. Verrugas plantares: Se recomienda la aplicación a diario de un apósito adhesivo de ácido salicílico al 40% sobre las lesiones. Para aumentar la efectividad de la terapia se indica raspar la capa superficial de la verruga antes de la próxima aplicación (2).


RESUMEN
Las verrugas vulgares son una condición frecuente en la población.
Por lo general no ocasionan síntomas y su evolución natural tiende a la resolución espontánea.
Sólo se debe tratar aquellas lesiones que produzcan dolor, dificultades en la vida del paciente o un compromiso estético importante. Se sugiere iniciar la terapia con preparados tópicos que contengan Ácido Salicílico, explicando previamente al paciente, sus potenciales riesgos, es decir que al tratar pueden quedar cicatrices que no ocurrirían si se resuelven espontáneamente.


REFERENCIAS:
1. Rinker M., Shenefelt P. Warts, Nongenital. September 27, 2005. www.emedicine.com
2. Fernández-Obanza E, García R. Verrugas cutáneas. Guías Clínicas Fisterra 2004; 4 (22).
3. Bigby M., Gibbs S., Harvey I, Sterling J. WARTS. Clin Evid 2005;13:21:2148-2160
4. National Guidelines Clearinghouse. Guidelines for the management of cutaneous warts. 2001 Jan.
5. Massing A, Epstein W. Natural history of warts. Arch Dermatol 1963;87:303-310
6. Gibbs S, Harvey I, Sterling J. Local treatments for cutaneous warts: systematic review. BMJ 2002; 325:461-464.