EPISTAXIS RECURRENTE EN NIÑOS ¿CÓMO LA ENFRENTAMOS?



Dra. Pamela Rojas G., Médico Familiar PUC


INTRODUCCIÓN
La epistaxis ha sido reportada en al menos un 60% de la población. Su presentación tiene una distribución bimodal, con peaks de incidencia en los menores de 10 años y en los mayores de 50 (1, 2).
La gran mayoría de los episodios de epistaxis son autolimitados y no requieren tratamiento (3).

Las epistaxis se dividen en dos tipos según el sitio de sangrado (4):

1. Epistaxis anterior: Son las más frecuentes (90%). Se originan en la parte anterior de la nariz, el área de Little, la cual está ricamente irrigada por el plexo de Kiesselbach (3).
2. Epistaxis posterior: comprometen los vasos de las arterias esfenopalatinas y el sangrado ocurre por detrás del meato medio; por esta razón no siempre son claramente identificables, pudiendo presentarse como hematemesis, anemia, hemoptisis o melena (3).


ETIOLOGÍA
Existen múltiples condiciones que pueden explicar las epistaxis recurrentes, sin embargo lo más frecuente es la alteración local de la mucosa nasal. Estos cambios son por lo general secundarios a variaciones en la temperatura y humedad ambiental y a la presencia de alergenos (5, 6):
- Temperatura y humedad ambiental: Los cambios bruscos, desde un ambiente frío a uno más temperado, por ejemplo al salir de un lugar con aire acondicionado, producen variaciones del ciclo nasal. Ésto induce una alternancia entre congestión y descongestión de la mucosa, lo que determina su engrosamiento y secundariamente su sangrado.
- Presencia de alergenos: Determina que la mucosa nasal se inflame y se torne más friable (7). Habitualmente se suma además el trauma digital local secundario al prurito.

Las epistaxis suelen aumentar en los períodos más secos del año, en el contexto de infecciones respiratorias, en las estaciones en que priman los cuadros de rinitis alérgicas y con los cambios bruscos de temperatura y humedad ambiental (8).

En los niños, la causa más frecuente de sangrado nasal es la presencia de costras nasales, vestibulitis (infección de la piel del vestíbulo nasal que produce ulceraciones, inflamación, fisuras y costras secundarias), y los subsecuentes traumas nasales digitales (hurgarse la nariz) (9, 10). Otras causas habituales son las rinitis, traumas nasales y cuerpos extraños (4).

¿ES NECESARIO ESTUDIAR A TODOS LOS PACIENTES?
La mayor parte de los sangrados nasales son fácilmente explicables con una buena anamenesis y un examen físico adecuado (3). Se debe indagar sobre la existencia de episodios previos y su tratamiento, comorbilidad (infecciones respiratorias, rinitis alérgicas, sangrados en otros sitios, etc.), antecedentes familiares de discrasias sanguíneas, ingesta de medicamentos, etc. Es necesario tener presente que una de las manifestaciones de una leucemia puede ser una epistaxis de difícil manejo, por lo tanto es conveniente considerarla como hipótesis diagnóstica en estos casos (4).

En la gran mayoría de los pacientes no se requieren exámenes de laboratorio de rutina para estudiar las epistaxis. Sólo en un pequeño número de casos las epistaxis pueden atribuirse a alguna patología primaria como telangiectasias en el área de Little o discrasias sanguíneas. Al respecto, diversos reportes estiman que sólo un 5 a 10 % de los niños con epistaxis recurrente tienen una enfermedad de Von Willebrand de base, no diagnosticada (11, 12).
En términos generales se recomienda estudiar a todo paciente que ha requerido atención de urgencia para manejar sus epistaxis, ante la presencia de sangrado en otros sitios (gingivorragia, menstruaciones muy profusas, etc), o ante la sospecha de discrasias sanguíneas en la familia. El estudio debe incluir un hemograma con recuento plaquetario, TP, TTPK, y tiempo de sangría (4).

MANEJO DE LAS EPISTAXIS RECURRENTES:
Dentro de las intervenciones para manejar las epistaxis recurrentes, las que se utilizan con mayor frecuencia son las cauterizaciones y los antisépticos locales (13).

1. Cauterización de vasos sanguíneos: Procedimiento realizado habitualmente con nitrato de plata bajo anestesia local. Sólo puede practicarse si el vaso sangrante es perfectamente identificable (13). Es de menor utilidad en los niños, pues en ellos prima la vestibulitis como causa de epistaxis, por sobre los vasos aberrantes.
1.1. Efectividad: No existen estudios randomizados controlados (ERC) que evalúen la efectividad de esta terapia (14)
1.2. Efectos adversos (13):
- Procedimiento doloroso. - Produce esclerosis de los vasos y cambios en la mucosa, lo que genera prurito y por éste motivo mayor riesgo de sangrado por la manipulación de la zona.
- Dado que genera atrofia de la mucosa, el septum nasal puede perforarse.
- Pueden formarse telangiectasias alrededor del área cauterizada, las cuales son fuente de nuevos sangrados.
2. Cremas antisépticas locales: Utilizadas con el objetivo de tratar la vestibulitis y con ésto reducir la formación de costras y su sangrado. Es un procedimiento simple e indoloro, sin embargo la tasa de recurrencia es alta, en especial en los niños, dado la manipulación digital de la mucosa y su recolonización (15).
2.1. Efectividad: Un ERC encontró una mejoría significativa del número de niños que resuelve su epistaxis versus el grupo no tratado (Ausencia de sangrado por 4 semanas: 55% en grupo con crema antiséptica v/s 29% en grupo no tratado, RR 0.53, 95% IC 0.31 a 0.91; NNT 4, 95% IC 3 a 9) (16).
2.2. Efectos adversos: No se han reportado efectos adversos significativos. Algunos niños refieren percibir un olor y sabor desagradable luego de utilizar el antiséptico (17).

Al comparar la efectividad de la cauterización versus el uso de cremas antisépticas, no se encontró diferencias significativas entre ambos tratamientos (16), así:
1. Resolución total del cuadro (ausencia de epistaxis por 4 semanas): 50% con cremas antisépticas v/s 54% con cauterización (RR 0.92, 95% IC 0.54 a 1.59).
2. Resolución parcial del cuadro (más de 50% de reducción del número de sangrados): 16,6% con cremas antisépticas v/s 12,5% con cauterización
3. Fracaso del tratamiento: 29% con cremas antisépticas v/s 25% con cauterización

RESUMEN:
Las epistaxis suelen ser cuadros simples y autolimitados que no requieren intervención médica.
En los casos recurrentes, las etiologías más frecuentes son las alteraciones locales de la mucosa nasal, secundarios a las condiciones ambientales y a la presencia de alergenos. En los niños se suma la manipulación digital de la mucosa.
No se debe solicitar estudio de laboratorio a todos los pacientes. Se justifica evaluar a quienes hayan requerido manejo de sus epistaxis en servicios de urgencia, frente al antecedente de sangrado en otros sitios o ante la sospecha de discrasias sanguíneas en la familia. Uno de los tratamientos más efectivos en las epistaxis recurrentes son las cremas antisépticas tópicas, sin embargo la recurrencia es frecuente.


REFERENCIAS:
1. Pollice PA, Yoder MG. Epistaxis: a retrospective review of hospitalized patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117:49-53.
2. Rubin Grandis J, et al. The management of epistaxis. 3d ed. Alexandria, Va.: American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation, 1999.
3. Kucik C, Clenney T. Management of Epistaxis. Amerocan Family Phisician, January 15, 2005.
4. Gluckman W, Barricella R. Epistaxis. October 11, 2004, www.emedicine.com
5. Tan LK, Calhoun KH. Epistaxis. Med Clin North Am 1999;83:43-56.
6. Pond F, Sizeland A. Epistaxis. Strategies for management. Aust Fam Physician 2000;29:933-8.
7. Watkinson JC. Epistaxis. In: Kerr AG, Mackay IS, Bull TR, editor(s). Scott-Brown's Otolaryngology. Vol. Volume 4: Rhinology, 6th Edition ith weather. Clinical Otolaryngology 1990;15:49-51.
8. Nunez DA, McClymont LG, Evans RA. Epistaxis: a study of the relationship with weather. Clinical Otolaryngology 1990;15:49-51
9. Guarisco JL, Graham 3rd HD. Epistaxis in children: causes, diagnosis and treatment. Ear Nose Throat Journal 1989;68:522-38
10. Petruson B. Epistaxis. Acta Otolaryngologica Supplement 1974;317:1-73
11. Kiley V, Stuart JJ, Johnson CA. Coagulation studies in children with isolated recurrent epistaxis. Journal of Pediatrics 1982;100:579-81
12. Katsanis E, Koon-Hung L, Hsu E, Li M, Lillcrap D. Prevalence and significance of mild bleeding disorders in children with recurrent epistaxis. Journal of Pediatrics 1988;113:73-6
13. Burton MJ, Doree CJ. Interventions for recurrent idiopathic epistaxis (nosebleeds) in children. Cochrane review, Jan 2004
14. McGarry G. Nosebleeds in children. Clinical evidence, Jan 2005
15. Ruddy J, Proops DW, Pearman K, Ruddy H. Interventions for recurrent idiopathic epistaxis in children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 1991;21:139-42.
16. Kubba H, MacAndie C, Botma M, et al. A prospective, single blind, randomized controlled trial of antiseptic cream for recurrent epistaxis in childhood. Clin Otolaryngol 2001;26:465-468
17. Ruddy J, Proops DW, Pearman K, et al. Management of epistaxis in children. Int J Paediatr Otorhinolaryngol 1991;21:139-142