Uso racional de las benzodiazepinas y alternativas terapéuticas



Autor: Dra. Solange Rivera M Docente Departamento de medicina Familiar PUC


El consumo de BZD en distintos países no parece ir en la línea de las recomendaciones conocidas 1: su uso sigue en aumento y son de los fármacos más prescritos en muchos países 2. A la vista de la discrepancia existente entre las guías que recomiendan el uso de hipnóticos a corto plazo y la realidad de su extendido uso a largo plazo, se han realizado distintas propuestas para facilitar la toma de decisión del médico cuando opta por la prescripción de hipnóticos a largo plazo.

¿QUÉ SE PUEDE HACER PARA RACIONALIZAR EL USO DE BENZODIAZEPINAS?
1. Autoevaluación de prescripción
En el Reino Unido se ha señalado la importancia del seguimiento y evaluación por parte de los propios médicos de la prescripción de BZD e hipnóticos-Z (ej. Zopiclona, zolpidem, zaleplon), recordando en todo momento que esta autoevaluación es sólo un primer paso que debe ir unido al intento de cambio en la práctica, siempre y cuando sea necesario3. Los criterios mínimos que el médico debería incluir en la valoración de su prescripción de BZD incluyen que las nuevas prescripciones de BZD se realicen sólo para un uso a corto plazo, y que se recoja si el paciente que recibe una prescripción de BZD (ya sea nueva o repetida) ha recibido consejo sobre terapias no farmacológicas y sobre los riesgos, incluido el potencial riesgo de dependencia 4,5.

2. Retirada del tratamiento con hipnóticos 9,10
Los usuarios crónicos de BZD deberían ser identificados de forma sistemática y se les debería animar a una reducción gradual de dosis. Cuando un paciente decide dejar los hipnóticos es importante alentarle (nunca presionar) y realizar un seguimiento. Se sugiere dar información escrita sobre: manejo de la ansiedad e insomnio de rebote, plan de resolución de problemas estructurado, dieta, síntomas de privación y prevención de recaídas.
En el caso de pacientes que toman dosis únicas de BZD al acostarse resulta difícil lograr el abandono, especialmente en pacientes que las han tomado durante años. Se debe animar al paciente a la retirada gradual del hipnótico, informándole sobre los beneficios para su salud (p. ej. estar más alerta durante el día, menor riesgo de accidentes y alteraciones de memoria) y explicándole que el fármaco probablemente ya no le esté ayudando y que los síntomas que va a tener se deben a la retirada de la medicación (insomnio de rebote por dependencia) y no por una recaída del insomnio.

Los síntomas habituales de retirada de BZD incluyen insomnio, ansiedad, pérdida de apetito y de peso, temblores, sudoración, tinitus y alteraciones de la percepción. El inicio (que puede producirse desde unas horas hasta 3 semanas después de suspender el tratamiento), la duración y la severidad de dichos síntomas dependen de múltiples factores como son la dosis, la vidamedia del fármaco utilizado y la edad del paciente 13.

¿Cómo retirar el hipnótico?9
Una estrategia que se sugiere para la retirada de BZD consiste en la reducción gradual de la dosis 11. Reducir la dosis en un 25% cada 15 días. Si aparecen síntomas de abstinencia mantener la dosis hasta que desaparezcan (evitar volver a subir la dosis). El tiempo necesario para llegar a la suspensión completa puede variar desde 4 semanas hasta más de un año.
En estudios realizados en pacientes seleccionados (motivados y sin complicaciones psiquiátricas) se han obtenido altos porcentajes de éxito en la retirada de BZD, incluso en pacientes que las habían tomado durante años4.
En pacientes en los que no se puede o ha fracasado la retirada gradual de BZD, se sugiere su utilización de forma intermitente más que continuada. Varios estudios han mostrado el beneficio del tratamiento intermitente, tanto en pauta fija (en noches alternas, o bien una de cada 3 noches) como "a demanda" 6.

¿EXISTEN OTRAS ALTERNATIVAS FARMACOLÓGICAS A LAS BZD EN EL INSOMNIO?13
Hipnóticos-Z (zopiclona, zolpidem y zaleplon)
Son fármacos estructuralmente no relacionados con las BZD.
Están autorizados para el tratamiento del insomnio severo o incapacitante a corto plazo (máximo 4 semanas para zolpidem y zopiclona y 2 semanas para zaleplon). Aunque inicialmente se promocionaron como fármacos de igual eficacia y menos efectos adversos que las BZD por su selectividad en la unión al receptor benzodiazepínico y sus cortas vidas medias, la experiencia clínica de varios años ha dejado en duda esas supuestas ventajas 3, 13.

Un estudio randomisado pequeño mostró beneficios de menor efecto residual del zaleplon al compararlo con el zolpidem15. Actualmente no existe evidencia concluyente de diferencias clínicamente relevantes en eficacia, seguridad y potencial de abuso y de dependencia entre las BZD de menor duración de acción y los hipnóticos-Z. El cambio de estas BZD a hipnóticos-Z no es por tanto una estrategia apropiada. Tampoco lo es cambiar un hipnótico-Z por otro hipnótico-Z cuando no hay respuesta adecuada13.

Antidepresivos sedantes
La prescripción de antidepresivos para el insomnio va en progresivo aumento, aunque la evidencia sobre su seguridad y eficacia en el insomnio no asociado a depresión es controvertida 3.
Determinados antidepresivos con acción sedante, como trazodona, amitriptilina, doxepina o mirtazapina han mostrado ser eficaces sólo en el caso del insomnio asociado a depresión4, 11.

Antihistamínicos
Aunque se utilizan ampliamente, la evidencia disponible de su eficacia en el tratamiento del insomnio es muy limitada 2, 4,6. Este tipo de medicación produce sensación de sueño, pero no lo mejora. Además, la producción de somnolencia diurna, junto a sus efectos adversos anticolinérgicos (sequedad de boca, estreñimiento y visión borrosa) y el desarrollo de tolerancia, pueden limitar su uso4, 12.

Otros productos
La evidencia de la eficacia hipnótica de otros productos a base de hierbas como valeriana (que puede ocasionalmente causar cardiotoxicidad y hepatotoxicidad) o de la hormona melatonina es escasa y no existen publicados ensayos con suficiente número de pacientes4.

El contraste entre las recomendaciones científicas (utilizar en primer lugar medidas no farmacológicas, prescribir hipnóticos sólo en periodos cortos para el insomnio agudo, e identificar y tratar las causas subyacentes en el insomnio crónico) y la práctica habitual (que sigue siendo la prescripción de benzodiazepinas y de los llamados "hipnóticos-Z", pone de manifiesto que es necesario un cambio cultural acerca del sueño y las "pastillas para dormir" 4,3.

Bibliografía
1. National Institute of Health. The Treatment of Sleep Disorders of Older People. NIH Consensus Statement. 1990 (Mar 26-28);8(3):1 - 22.
2. Holbrook AM, Crowther R, Lotter A, Cheng Ch, King D. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of insomnia. CMAJ. 2000;162:225-33.
3. Prodigy Guidance - Insomnia. 2004. [Accedido el 10/06/05] Disponible en: http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Insomnia
4. What´s wrong with prescribing hypnotics? DTB. 2004;42:89-93.
5. Sateia MJ, Nowell PD. Insomnia [seminar]. Lancet. 2004;364:1959-73.
6. Benzodiazepines and newer hypnotics. MeReC Bulletin. 2005;15:17-20.
7. Aproximación al tratamiento del insomnio en atención primaria. Bol Ter Andal Monogr. 2000;18.
8. Baker R, Shaw EJ. Audit protocol: Benzodiazepine Prescribing in Primary Care. CT17. Leicester: Clinical Governance Research & Development Unit, Department of general Practice & Primary Health Care, University of Leicester, 2001. ISBN 1 899309 33 0. [Accedido el 10/06/05] Disponible en: http://www.le.ac.uk/cgrdu/benzo-ct17.pdf
9. Helping patients withdraw. NPS Newsletter. 1999; 4.
10. Joint Formulary Committee. British National Formulary. 49 ed. London: British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain; March 2005.
11. Woodward M. Hypnotics - Options to help your patients stop. [Therapeutics /QUM]. RACGP. 2000. [Accedido el 10/06/05] Disponible en: http://www.racgp.org.au/document.asp?id=1918
12. Chokroverty S. Evaluation and treatment of insomnia. UpToDate ONLINE 13.2. April 2005.
13. Lance P. Longo, M.D. Addiction: Part I. Benzodiazepines--Side Effects, Abuse Risk and Alternatives. Am Fam Physician. 2000 Apr 1;61(7):2121-8.
14. 13 LIBURUKIA - 6 ZK / 2005EKO EKAINA VOLUMEN 13 - Nº 6 / JUNIO 2005)
15. Danjou P et al. A comparison of the residual effects of zaleplon and zolpidem following administration 5 to 2 hours before awakening. Br J Clin Pharmacol, 1999, 48. 367-374