TRASTORNOS MENSTRUALES EN ADOLESCENTES III/III: METRORRAGIA DISFUNCIONAL



Autora: Dra. Ximena Morlans Residente Medicina Familiar Niño PUC
Editora: Dra. Verónica Valdés Docente Departamento de Medicina Familiar PUC


Para finalizar el ciclo de Trastornos Menstruales en Adolescentes, nos referiremos a la Metrorragia Disfuncional (MDF), que ocurre en 9 a 30% de mujeres en edad fértil. En la adolescencia, la inmadurez del eje Hipotálamo Hipófisis Gonadal (HHG), con ciclos anovulatorios, es la causa más común (91%), solo el 9% de las MDF son causadas por lesiones orgánicas.


Metrorragia Disfuncional

Definición
La Metrorragia Disfuncional (MDF) es el flujo rojo uterino irregular y abundante que ocurre como consecuencia de la anovulación, en ausencia de patología orgánica o de enfermedades médicas, como consecuencia de un desbalance hormonal1.


Características Ciclos Anovulatorios
Los ciclos anovulatorios se caracterizan por tener una duración de ciclos irregular; entre 21 y 40 días, pero puede llegar hasta 3 a 4 meses; ausencia de síntomas premenstruales; sin dismenorrea y finalmente el sangramiento puede ser prolongado y abundante. Este es causado por estrógenos, no contrarrestados por progesterona, ya que al no haber ovulación, no hay formación de cuerpo luteo, lo que hace que el endometrio prolifere en forma excesiva, fallando la vasoconstricción.


Causas
La MDF es causada por: alteraciones endocrinas, relativas al embarazo, patología local, coagulopatías o enfermedades crónicas.




Aproximación Diagnóstica
Los objetivos del diagnóstico son: primero determinar estabilidad hemodinámica, y luego determinar sitio y causa sangrado4.
La historia clínica y el examen físico completo son indispensables. La historia clínica debe incluir edad ginecológica, eventos del desarrollo puberal, historia menstrual, antecedentes de abuso sexual, magnitud sangrado, otros síntomas asociados y el examen físico debe contemplar primero la evaluación del estado hemodinámico de la paciente, con medición de frecuencia cardiaca y presión arterial supina y de pie, evaluación de piel y mucosas, desarrollo puberal, antropometría y proporciones corporales, signos de hiperandrogenismo, evaluación de tiroides, mamas-galactorrea, abdomen: signos de irritación peritoneal, exámen ginecológico, si es sexualmente activa y solo inspección de genitales si no lo es y finalmente otros signos enfermedad sistémica4.
Para evaluar el ritmo del ciclo y la cantidad de sangrado, es útil solicitar a la paciente que lleve un calendario menstrual similar al que se muestra en la figura 1. Para poder evaluar la cantidad del sangramiento. Se coloca una cruz si el sangrado es escaso, dos cruces si es moderado y tres cruces si es intenso y se marca con un punto cuando hay dolor.


Figura 1.

Cantidad de sangrado

o 1 a 3 toallas higiénicas/día: sangrado escaso (+)
o 4 a 7 toallas higiénicas/día: sangrado moderado (++)
o > 8 toallas higiénicas/día: sangrado abundante (+++)
o Usar una marca los días en que hay dolor (·)
o Goteo (G)


Laboratorio
Los exámenes de laboratorio mínimos que debieran obtenerse en atención primaria son un hemograma con recuento de reticulocitos y un test de embarazo4.
En segunda instancia y según la historia clínica y el examen físico debiera realizarse4:
· Tiempo Protrombina-TTPK-Tiempo Sangría
· Factor Von Willebrand
· TSH-T4
· Prolactina
· Gonadotrofinas basales
· ECO pélvica
· Cultivos ETS (Clamidia-gonococo)




Tratamiento
Si sospechamos anovulación y descartamos otros diagnósticos diferenciales, la meta del tratamiento será la detención de la hemorragia, corrección de la anemia y la sincronización del endometrio. Si encontramos una causa específica (embarazo, trastorno de coagulación, etc), el tratamiento debe ser específico según la causa4.
En general el manejo se realiza según el nivel de hemoglobina, así:

1. Hemoglobina Mayor 12g/dl
Explicación a la paciente y sus padres
Calendario menstrual
Suplementos hierro (opcional)
Reevaluación periódica (control con hematocrito y hemoglobina a los 2m)

2. Hemoglobina de 10-12 g/dl
Explicación a la paciente y sus padres
Calendario menstrual
Suplemento hierro
Ciclar con progestinas o ACO con dosis bajas de estrógenos (20 mcg)
Reevaluación en 2 meses

3. Hemoglobina Menor a 10 g/dl. Sin sangrado activo
Evaluar coagulopatías
Suplemento hierro /transfusión
ACO
Reevaluación 2 - 4 meses

4. Hemorragia aguda/Hemodinámicamente Inestable
Hospitalizar
Fluidos e.v. /Transfusión
Hemostasis hormonal
ACO 6 a 12 meses

Esquema Tratamiento Metrorragia con ACO5
El tratamiento con ACO tiene como primer objetivo detener el sangrado, para esto se utiliza el siguiente esquema
o 1 comp 4 veces/día hasta parar sangrado (4 días)
o 1 comp 3 veces/día x 3 días
o 1 comp 2 veces/día x 7 días
o 1 comp / día x 7-14 días
o Suspender por 7 días y luego iniciar ciclo con ACO dosis bajas.

Los ACO reducen flujo menstrual en 50%. El pronóstico a largo plazo es en general bastante bueno, solo un 5% de las pacientes continúa presentando episodios severos. Los AINEs pueden ser una alternativa a los ACO o usarse en conjunto, si el sangrado es abundante con ciclos regulares, ya que disminuirían flujo menstrual.

Criterios Derivación5
1. A Servicio de Urgencia:
o Compromiso hemodinámico
o Abdomen agudo o masa anexial
o Menstruación persistente al 5º día de tratamiento con ACO

2. A especialista:
o Sospecha de origen secundario
o Ciclos recurrentes de metrorragia disfuncional
o Coagulopatía pesquisada


Bibliografía
1. Ganesh Dangal: Menstrual Disorders in Adolescents. J Gynecol Obstet. 2005. Vol 4 Nº1.
2. Browner-Elhanan K. Evaluation of Irregular Menses in Perimenarcheal Girls: A Pilot Study.J Pediatr Adolesc Gynecol. 2003. 16: 365-68
3. Minjarez D , Bradshaw K. Abnormal Uterine bleeding in adolescents. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. Mar 2000.Vol 27:63-78.
4. Mitan L, Slap G. Adolescent Menstrual Disorders. Update. Medical Clinics of North America. Jul 2000.Vol 84-Nº 4: 851-868.
5. Zubarew T, Romero M, Poblete F. Adolescencia, Promoción, Prevención y Atención de Salud. Julio 2003 Capítulo 19.
6. Villaseca P. Trastornos Menstruales. Modulo 3. Curso Salud y Desarrollo del Adolescente