TRASTORNOS MENSTUALES EN ADOLESCENTES II/III: AMENORREA



Autora: Dra. Ximena Morlans Residente Medicina Familiar Niño PUC
Editora: Dra. Verónica Valdés Docente Departamento de Medicina Familiar PUC


En el ciclo de Trastornos Menstruales en las Adolescentes no referiremos esta semana a la Amenorrea. Esta es una patología muy importante, por involucrar generalmente, alteraciones en alguno de los niveles del eje Hipotálamo Hipófisis Gonadal (HHG) y por que provoca gran ansiedad en las pacientes y su familia.

Amenorrea
Los estudios sobre el tiempo que demora en madurar el eje HHG muestran que durante el primer año el 80% ciclos son anovulatorios. En el tercer año 50% ciclos serían anovulatorios y solo un 15% de los ciclos se mantendrían anovulatorios 5 años después.


Definiciones Menstruación Anormal

· Oligomenorrea: período intermenstrual >35 días.
· Polimenorrea: período intermenstrual < 21 días.
· Hipermenorrea: menstruaciones regulares > 7 días.
· Hipomenorrea: menstruaciones de 1 día o menos
· Menorragia: menstruaciones > 80ml.
· Metrorragia: menstruaciones a intervalos irregulares y > 7 días de duración.
· Amenorrea: ausencia de menstruación


En adolescentes la causa más frecuente de amenorrea es la disfunción del eje HHG. Se clasifica en primaria y secundaria según si ha presentado o no la menarquia1:

1. Amenorrea Primaria: con una prevalencia de 0,3%, se define como la ausencia menarquia en niñas2-3:
· Sin caracteres sexuales secundarios a los 14 años
· Con caracteres sexuales secundarios a los 16 años
· Ausencia de menstruación 2,5 años posterior al inicio de la telarquia

2. Amenorrea Secundaria: con una prevalencia de 3%, su define como la ausencia de menstruación por 3 ciclos consecutivos o por 6 meses, habiendo tenido ciclos anteriormente2-3.

Etiología Las causas responden a la alteración en alguno de los niveles del eje HHG, es decir3:
a) Desórdenes del tracto de salida o del útero
b) Desórdenes ováricos
c) Desórdenes hipofisiarios
d) Desórdenes del Sistema Nervioso central (factores hipotalámicos)






* Las causas subrayadas son las de mayor frecuencia en cada grupo

Evaluación y Manejo
Al igual que en todos los trastornos menstruales, la obtención de una historia clínica completa, que comprenda: Edad de menarquia madre, historia familiar de anormalidades genéticas, síntomas asociados, dolor abdominal, síntomas de hipo o hipertiroidismo, anosmia, presencia de enfermedades crónicas (diabetes, enf. Celiaca, enf cardiaca o renal crónica), stress emocional reciente, actividad sexual, cambios recientes en peso y talla, nivel de ejercicio, historia de uso de fármacos, es fundamental para orientar la causa. Por otro lado el examen físico detallado que incluya: Desarrollo de caracteres sexuales secundarios (Tanner), peso y talla, IMC, características de Sd. Turner, signos de exceso de andrógenos, signos de enfermedad tiroidea, galactorrea, apariencia de genitales externos, también nos ayudaran a proseguir el estudio1.

Laboratorio en Atención Primaria
Dado que los exámenes disponibles en atención primaria son limitados, se debiera por lo menos realizar los siguientes:
· Considerar prueba de embarazo, incluso frente a una adolescente que niegue haber tenido relaciones sexuales (según sea el caso) o una paciente que aún no haya tenido menarquia (en estos casos sospechar abuso sexual)
· Ecotomografía pélvica: con el fin de evaluar la anatomía de los genitales internos
· Función tiroidea: para descartar hipo o hipertiroidismo

Otros exámenes que pudieran ser de utilidad para esclarecer la causa de la amenorrea, y según los hallazgos de la historia clínica y el examen físico, en caso de estar disponibles, serían: Cariotipo, FSH y LH, Prolactina, Testosterona1-3.

Manejo
El manejo siempre dependerá de la causa de la amenorrea y por ello es fundamental orientar la etiología para evaluar si es posible manejarlo en atención primaria o derivar a nivel secundario3. Independiente del manejo específico, el médico familiar debiera realizar consejería general sobre tabaquismo, uso de alcohol, ejercicio competitivo o en exceso que pueden causar supresión hipofisiaria y bajas de peso bruscas (trastornos alimentarios) que también producen amenorrea por supresión hipofisiaria y en relación a su sexualidad.


Flujograma de Manejo






Bibliografía
1. Mitan L, Slap G.Adolescent Menstrual Disorders. Update. Medical Clinics of North America. Jul 2000.Vol 84-Nº 4: 851-868
2. Ganesh Dangal: Menstrual Disorders in Adolescents. J Gynecol Obstet. 2005. Vol 4 Nº1.