TRASTORNOS MENSTRUALES EN ADOLESCENTES I/III: DISMENORREA



Autora:
Autora: Dra. Ximena Morlans. Residente Medicina Familiar Niño PUC
Editora: Dra. Verónica Valdés. Docente Departamento de Medicina Familiar PUC


Dismenorrea

Se define como el dolor cíclico en zona pélvica y abdominal inferior en relación con la menstruación. Su prevalencia es cercana al 50% en adolescentes. En 10 a 15% de las mujeres se pueden presentar cuadros de dolor severo y 5% incluso puede tener incapacidad para actividades diarias como trabajo o actividades escolares3.
Se clasifica en primaria y secundaria según su etiología

Dismenorrea Primaria
Da cuenta del 85% a 90% de las dismenorreas y se asocia a ciclos ovulatorios, por lo que aparece 1 a 2 años postmenarquia, una vez que el eje HHG ha madurado. La edad de máxima incidencia es entre los 20 a 25 años.
Se produce por efecto de las prostaglandinas secretadas por el endometrio frente a la ruptura celular causada por la descamación endometrial. Esta sustancia es un potente estimulante de contracciones uterinas y vasoconstricción que lleva a isquemia endometrial3.

Clínica
El dolor puede iniciarse algunas horas previas a la menstruación o con ésta, con un máximo a las 24 horas y cese del dolor después de 2 días de menstruación. El dolor se caracteriza por ser cólico en el hipogastrio, irradiado a muslos y/o zona lumbosacra y puede asociarse con otros síntomas como cefalea, nauseas, vómitos, diarrea y aumento de la frecuencia urinaria. El examen físico en estas pacientes es normal3-6.

Dismenorrea Secundaria
Es mucho menos frecuente que la anterior y se presenta en mujeres mayores. Esta condición esta asociada a otras patologías pélvicas que producen dolor abdominal o pélvico7:
· Patología Extrauterina: Endometriosis, tumores, adherencias, causas no ginecológicas
· Patología Pared Uterina: Adenomiosis, leiomiomas
· Patología Cavidad Uterina: Pólipos, infecciones, malformaciones

Clínica
Los síntomas varían según causas subyacente. En general aparece varios años posteriores a menarquia.
El dolor se caracteriza por iniciarse 1 a 2 semanas previo a menstruación y persistir pocos días luego de terminado el sangramiento.
Al examen físico de la paciente pueden encontrarse diversas alteraciones según la causa que origine el dolor1-3-6-8.

Evaluación y Diagnóstico
Lo principal para la evaluación de estas patologías es realizar una historia clínica y examen físico completos (tomando en cuenta que si la paciente es una adolescente no activa sexualmente se debe solo inspeccionar los genitales con autorización de la paciente y su madre) 8.

1. Dismenorrea primaria: El diagnóstico diferencial principal es la dismenorrea secundaria. Teniendo una historia clínica típica y un examen físico normal no se recomiendan más evaluaciones7.

2. Dismenorrea Secundaria: El diagnóstico se basa en hallazgos anormales en la historia o examen físico. El diagnóstico diferencial comprende7:
· Endometriosis
· Complicaciones del embarazo
· Procesos Inflamatorios Pelvianos
· Malformaciones congénitas de ovarios, útero, cervix
· Otras causas como apendicitis, patología renal, gastrointestinal


Manejo
1. Farmacológico: el manejo farmacológico comprende el uso de drogas que tengan un efecto antiprostaglandínico que logre disminuir los síntomas producidos por esta sustancia. Por ello los medicamentos de primera elección para el manejo de la dismenorrea primaria son los Antiinflamatorios no Esteroidales (AINEs). Deben ser iniciados previo a la menstruación y usados por 2-3 días en las dosis que a continuación se mencionan8-9:
· Ibuprofeno 400-600 mg c/4 a 6 hrs.,
· Naproxeno 550 mg y luego 275 mg c/12 hrs

Si el tratamiento con AINEs no funciona, pudiera optarse por el tratamiento con Anticonceptivos Orales (ACO) con dosis bajas de estrógenos (20 mcg), que al inducir la anovulación, diminuirían la secreción de prostaglandinas por el endometrio al bloquear o disminuir la fase secretoria del ciclo, pero no existen evidencias que fundamenten este tratamiento para dismenorrea primaria (8).

2. No Farmacológico: Se describen algunas medidas no farmacológicas que podrían ayudar a disminuir el dolor, estas son6:
· Ejercicio, que aumenta la secreción de endorfinas, que tendrían un efecto bloqueante de la liberación de prostaglandinas y disminuiría la proliferación endometrial.
· Acupuntura: Existen varios estudios en que se demuestra la efectividad de esta terapia para el manejo del dolor, ya que produce secreción de opioides naturales que causan analgesia
· Dieta: Las dietas con bajo contenido de grasa y alto consumo de verduras se asocian con disminución del nivel de estrógenos, lo que causaría menor proliferación endometrial.
· Manejo de tabaquismo: El tabaquismo se ha asociado con aumento de la duración del sangramiento y del dolor, por lo que se debiera aconsejar a las pacientes que dejen de fumar.




Bibliografía
1. Villaseca P. Trastornos Menstruales. Modulo 3. Curso Salud y Desarrollo del Adolescente
2. Mitan L, Slap G. Adolescent Menstrual Disorders. Update. Medical Clinics of North America. Jul 2000.Vol 84-Nº 4: 851-868.
3. Devoto E. Evolución y Pronóstico de los Trastornos Menstruales en la Adolescencia. Rev Chil Obstet Ginecol. 2002; 67 (5):412-420
4. Ganesh Dangal: Menstrual Disorders in Adolescents. J Gynecol Obstet. 2005. Vol 4 Nº1.
5. Castro A. Dismenorrea primaria: Visión Actual. Rev Colomb Ginecol. 2001; vol 52(4)
6. Coco Andrew. Primary Dysmenorrhea. American Family Physician. August, 1999. Vol. 60.Nº 2
7. University of Texas at Austin, School of Nursing, Family Nurse Practitioner Program. Recommendations for the treatment of dysmenorrhea. University of Texas at Austin, School of Nursing; 2001. 8 p.
8. Marjoribanks J, Proctor ML, Farquhar C. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for primary dysmenorrhoea (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005.
9. http://www.clinicalevidence.com/ceweb/conditions/woh/0813/0813_I5.jsp