MANEJO DEL INSOMNIO



Autora:
Dra. Solange Rivera M. Docente Departamento Medicina Familiar PUC


INTRODUCCIÓN

La prevalencia de los trastornos del sueño en la edad adulta aumenta con la edad 10. Las tasas de prevalencia del insomnio en las personas de 65 años o mayores varían entre el 12% y el 40% 11. Hay reportes de que el impacto del trastorno del sueño crónico deteriora las funciones del despertar (p.ej., el estado de ánimo, la energía, el rendimiento) y la calidad de vida 12. En términos generales, la etiología de los trastornos del sueño en los ancianos todavía es incierta. y todavía no se ha respondido la pregunta de si los adultos ancianos necesitan dormir menos 13. Las tasas de prevalencia del insomnio son aún mayores cuando se tiene en cuenta la enfermedad médica o psiquiátrica coexistente 14. Los cambios en el modo de vida relacionados con la jubilación, la mayor incidencia de los problemas de salud y el uso de medicamentos hacen que los adultos ancianos sufran un mayor riesgo de interrupción del sueño 15. La falta de conocimiento acerca del tratamiento no farmacológico y el acceso limitado a otras formas de ayuda profesional son, según los médicos, el motivo principal para la prescripción de píldoras para dormir 16; sin embargo, la eficacia a largo plazo de este enfoque, que generalmente incluye la administración de hipnóticos (habitualmente benzodiazepinas) es incierta. Aunque la evidencia de su beneficio clínico a largo plazo es escasa y, por el contrario, existe evidencia de que producen efectos perjudiciales sobre la salud, la satisfacción de los pacientes con la eficacia de los hipnóticos suele ser alta 3. Esto provoca que a menudo se planteen situaciones incómodas en la consulta del médico de familia a la hora de determinar si debe instaurarse un tratamiento con hipnóticos o bien a la hora de plantear su retirada.

Riesgos de los hipnóticos Guías de distintos países 2, 5,6 recogen y recomiendan aspectos generales de la prescripción de hipnóticos, coincidiendo básicamente en resaltar que los fármacos hipnóticos son eficaces en el tratamiento del insomnio a corto plazo, pero que la evidencia que avala su eficacia en la utilización a largo plazo es escasa. Por otra parte, su uso no está exento de riesgos, especialmente en ancianos. Varios estudios han demostrado un mayor riesgo de sufrir accidentes de tráfico, caídas y fracturas, intoxicaciones fatales, un declive general del estado funcional y trastornos cognitivos asociados al uso de hipnóticos 1, 2,7. Además, existe riesgo potencial de dependencia física y psicológica, incluso a dosis terapéuticas de benzodiazepinas (BZD). Por ello, sólo se recomienda su utilización cuando las alteraciones en el sueño limitan la actividad diaria del individuo (insomnio severo, incapacitante o que cause angustia extrema) o de su familia. Incluso entonces, debe utilizarse la mínima dosis eficaz durante el menor tiempo posible.

El tratamiento con fármacos hipnóticos no es adecuado para el insomnio crónico. En este caso es de particular importancia tratar las causas que lo están originando. De hecho, sólo en el 29% de los casos de insomnio crónico no hay una causa identificable 5. El tratamiento con hipnóticos sólo debería ofrecerse junto con otras terapias no farmacológicas y administrarse de forma intermitente (por ejemplo una de cada tres noches), como máximo durante 2-4 semanas1.

¿Qué alternativas a los fármacos existen para los trastornos del sueño en el adulto mayor?

Se ha sugerido que la eficacia de las intervenciones no farmacológicas es más lenta que los métodos farmacológicos, pero sin riesgos de una tolerancia o dependencia relacionada a los fármacos. De éstas, el uso de ejercicio regular y la terapia congnitivo conductual, han sido estudiadas en población mayor de 60 años 8, 9.
Si se realizan ejercicios físicos, de forma regular, se puede estimular la relajación y aumentar la temperatura corporal central de maneras beneficiosas para el inicio y la mantención del sueño. Un ensayo, que incluía 43 participantes con insomnio, analizó la efectividad de los ejercicios en una población dentro de una población de edad avanzada. Luego del tratamiento, la latencia del comienzo del sueño mejoró levemente para hombres y mujeres. La duración total del sueño, la latencia del comienzo del sueño y las puntuaciones en una escala de calidad del sueño global mostraron una mejoría significativa. Las mejorías en la eficiencia del sueño no fueron significativas.
Los tratamientos cognitivos y conductuales para los trastornos del sueño intentan mejorar el sueño mediante el cambio de hábitos deficientes del sueño, la promoción de mejores prácticas de higiene del sueño y el desafío de pensamientos, actitudes y creencias negativos sobre el sueño. Una RS de 6 ECR, que incluyeron 282 participantes con insomnio, examinaron la efectividad de los tratamientos cognitivo-conductuales (TCC) para los trastornos del sueño en esta población. Los datos indican un efecto leve de TCC para los trastornos del sueño en los adultos mayores, mejor demostrado para el insomnio de mantenimiento del sueño.

En la Tabla 1 se presentan distintos aspectos que habría que tener en cuenta en la valoración del paciente con insomnio en atención primaria y que se deberían plantear al iniciar y evaluar el tratamiento.

Tabla 1. Valoración del Paciente con Insomnio en la Atención Primaria
(adaptado de 17)

Discutir y acordar objetivos terapéuticos con el paciente

  • Acordar intentos serios por reinstaurar el sueño sin fármacos
  • Anotar las expectativas realistas que tiene el paciente de la cantidad y calidad de sueño que espera

Valorar el problema: el insomnio es un síntoma.

  • Llevar un diario del sueño y evaluar la funcionalidad diurna
  • Valorar factores médicos que puedan afectar al sueño (estrés, depresión, apnea del sueño, asma nocturna, angina, disnea, reflujo gastroesofágico, nicturia, dolor…), abuso y dependencia de tóxicos (cafeína, alcohol, nicotina…), acontecimientos vitales…
  • Valorar el uso de fármacos que puedan afectar al sueño: retirada de BZD, fármacos simpaticomiméticos, corticosteroides, beta2 agonistas, teofilina, ISRS, beta bloqueadores, estatinas, algunos antiparkinsonianos, hormonas tiroideas…

Tratar o mejorar el manejo de otros problemas de salud subyacentes

  • Proponer técnicas de relajación si el insomnio está relacionado con el estrés
  • Mejorar el manejo del dolor y otros problemas médicos

Educar al paciente sobre medidas higiénicas del sueño

  • Mantener horarios regulares, al acostarse y levantarse, incluyendo los fines de semana; evitar siestas
  • Realizar ejercicio suave o moderado (andar, nadar, pasear...) durante el día, preferentemente al mediodía o media tarde.
  • Evitar la nicotina (recomendable dejar de fumar o fumar menos), la cafeína, el ejercicio físico intenso en las horas previas a dormir, las cenas pesadas (cenar de forma ligera, como mínimo, dos horas antes de acostarse) y el exceso de alcohol (si bien al principio facilita conciliar el sueño, a las tres o cuatro horas, provoca el efecto contrario)
  • Asegurar buenas condiciones ambientales para dormir: la habitación, la luz, el ruido, la temperatura, la cama…
  • Utilizar la cama para dormir; si tras acostarse no se consigue conciliar el sueño, levantarse, salir de la habitación y volver a acostarse al cabo de 5-10 minutos.

El uso de hipnóticos no debe ser la primera opción del tratamiento del insomnio

  • Prescribir medicación para periodos cortos; limitar su uso a no más de 2-4 semanas
  • Su uso intermitente es más adecuado
  • Discutir con el paciente los posibles riesgos (abuso, dependencia, tolerancia)
  • Alertar a los pacientes del posible efecto rebote tras el cese del tratamiento
  • Realizar seguimiento del paciente para asegurar la retirada del medicamento


Referencias
1. What´s wrong with prescribing hypnotics? DTB. 2004;42:89-93.
2. Zaleplon, zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia. NICE. Technology Appraisal Guidance 77. Quick referente guide. April 2004. [Accedido el 10/06/05].
Disponible en: http://www.nice.org.uk/pdf/TA077quickrefguide.pdf
3. Holbrook AM. Treating insomnia [editorial]. BMJ. 2004;329:1198-9.
4. Holbrook AM, Crowther R, Lotter A, Cheng Ch, King D. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of insomnia. CMAJ. 2000;162:225-33.
5. Prodigy Guidance - Insomnia. 2004. [Accedido el 10/06/05]
Disponible en: http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Insomnia
6. Benzodiazepines. RACGP Guidelines. 2000. [Accedido el 10/06/05]
Disponible en: http://www.racgp.org.au/document.asp?id=510
7. Benzodiazepines and newer hypnotics. MeReC Bulletin. 2005;15:17-20.
8. Montgomery P, Dennis J Intervenciones cognitivo-conductuales para los trastornos del sueño en adultos mayores de 60 años de edad (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 4. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update-software.com.
9. Montgomery P, Dennis J Ejercicios físicos para problemas del sueño en adultos mayores de 60 años de edad (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 4. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update-software.com.
10. Brabbins CJ, Dewey ME, Copeland JR, Davidson IA, McWilliam C, Sunders P, Sharma VK, Sullivan C. Insomnia in the elderly: prevalence, gender differences and relationships with morbidity and mortality. International Journal of Geriatric Psychiatry 1993;8(6):473-480.
11. Morin CM, Hauri PJ, Espie CA, Spielman AJ, Buysse DJ, Bootzin RR. Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. Sleep 1999;22(8):1134 - 1156.
12. Morin CM, Gramling SE. Sleep patterns and aging: comparison of older adults with and without insomnia complaints. Psychology and Aging 1989;4(3):290-294. 90027474.
13. Bliwise DL. Sleep in normal aging and dementia. Sleep 1993;16(1):40-81. 93205961.
14. Mellinger GD, Balter MB, Uhlenhuth EH. Insomnia and its treatment. Archives of General Psychiatry 1995;42:225-232.
15. Morgan K, Dallosso H, Ebrahim S, Arie T, Fentem PH. Prevalence, frequency, and duration of hypnotic drug use among elderly living at home. BMJ 1988;26:601-602.
16. Baillargeon L, Demers M, Gregoire JP, Pepin M. Study on insomnia treatment by family physicians. Canadian Family Physician 1996;42:426-432. 96204188.
17. 13 LIBURUKIA - 6 ZK / 2005 EKO EKAINA VOLUMEN 13 - Nº 6 / JUNIO 2005