¿Es necesario realizar screening para osteoporosis?



Autora:
Dra. Lorena Valenzuela, Becada Medicina Familiar Adulto
Editor: Dra. Solange Rivera M, Docente Departamento de Medicina Familiar UC



INTRODUCCIÓN

Las fracturas relacionadas a la osteoporosis corresponden a una importante causa de discapacidad y muerte. En USA ocurren 1.5 millones de fracturas anuales. Pese a esto solo 1/3 de los pacientes con osteoporosis son adecuadamente evaluados y tratados1. La osteoporosis es generalmente una enfermedad asintomática hasta que aparece una fractura, por esta razón el médico general debe determinar el momento, el examen y el tipo de pacientes a los cuales realizará screening 2

En nuestro país no existen estudios que proporcionen cifras de prevalencia poblacional de osteoporosis, disponiéndose sólo de información sobre egresos hospitalarios por fractura de cadera. Con algunas consideraciones, este indicador es aceptado internacionalmente como un buen estimador de la frecuencia de osteoporosis, sobre todo en términos comparativos 5.

Entre 1980 y 1993, los estudios chilenos muestran un incremento en la tasa de egresos hospitalarios por fractura de cadera desde 140 a 162 por 100.000 habitantes, cifras ajustadas por edad 5.


Diagnóstico

La aproximación al paciente con osteoporosis se hace mediante la evaluación de los factores de riesgo y la medición de densidad ósea.

Factores de Riesgo

La mayoría de los estudios en los que se han evaluado los factores de riesgos predictores de una densidad mineral ósea (DMO) baja, pérdida de masa ósea y fracturas en las mujeres postmenopáusicas se han realizado en mujeres > 60-65 años (postmenopausia tardía), lo que es una limitación a la hora de evaluar los factores de riesgo de fractura en el grupo de mujeres más jóvenes (50-65 años) 4. En la tabla 1 se describen los factores de riesgo que, según los resultados de una revisión sistemática (RS), muestran asociación con la DMO baja y con un mayor riesgo de fractura4.


Tabla 1. Factores asociados a densidad mineral ósea baja y riesgo de fractura.

Adaptado de Osteoporosis in Post Menopausal Women (AHRQ )2004.


Asociación consistente

Asociación menos consistente

Edad

Tabaco

Raza blanca

Alcohol

Bajo peso

Cafeína

Historia previa personal o familiar de fractura

Baja ingesta de calcio y vitamina D

Antecedentes de caídas

Fármacos (anticonvulsivantes, litio, heparina, etc.)

No uso de estrógenos

 

Sedentarismo

 




Densitometría Como Test de Screening
Densitometría Ósea

La Organización Mundial de la Salud recomienda el uso de ésta para el diagnostico de osteoporosis utilizando el T score (es la comparación de la densidad mineral ósea de una persona con la máxima densidad ósea teóricamente alcanzada por la población sana del entorno, a los 30 años, edad en la que se alcanza el máximo capital óseo).
Se considera osteoporosis si el T score es menor a -2,5 Desviaciones Standard (DS). En el caso que T score esté entre -1 y -2,5 DS el diagnostico corresponde a osteopenia (1)

La medición de la DMO puede predecir el riesgo de fractura, pero no discrimina adecuadamente entre las personas que presentarán una fractura y las que no (ya que a pesar de su elevada especificidad, la densitometría presenta una baja sensibilidad)4.


Densitometría Periférica

Debido a la baja disponibilidad y alto costo de la densitometría se ha desarrollado el uso de densitometría periférica (por ejemplo: en calcáneo), sin embargo la interpretación del T score puede no corresponder al T score central. Entonces, las mediciones periféricas no pueden ser utilizadas en la toma de decisiones de diagnostico y manejo.1


Recomendaciones de screening

Diversos aspectos hacen de la osteoporosis una entidad susceptible de screening. Por un lado, la pérdida de masa ósea es un proceso fisiológico gradual y asintomático que, junto con otros factores de riesgo, contribuye a la aparición de fracturas en mujeres de edad avanzada (fractura vertebral a partir de los 65 años y de cadera a partir 75 años) 7. Asimismo, se dispone de tratamientos (modificación de los estilos de vida y tratamientos farmacológicos) que, en una fase precoz del proceso, son capaces de retardar la pérdida de masa ósea y disminuir el riesgo de fractura7. Ello conlleva que la medición de la DMO no sólo se utilice en el diagnóstico de la osteoporosis, sino también como prueba de screening en la evaluación del riesgo de fractura. Sin embargo, actualmente no se dispone de ensayos clínicos aleatorizados en los que se haya evaluado la eficacia del screening 7. El establecimiento de un punto de corte a los 65 años se argumenta por el menor número necesario de personas a someter a screening para prevenir una fractura vertebral (NNS), el cual disminuye a partir de los 60-64 años y a partir de los 70-74 años, en el caso de la prevención de una fractura de cadera (tabla 2). No obstante, se debe tener en cuenta que, en nuestra población, el riesgo de fractura es menor que en la mayoría de los países anglosajones y del norte de Europa, lo que conlleva que para un mismo grupo de edad los NNS para prevenir una fractura sean más elevados.


Tabla 2: Resultado del screening de 10 mil mujeres post menopausicas: impacto en las fracturas de cadera a 5 años 11

Grupo de edad (años)

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

Diagnóstico de osteoporosis

305

445

650

1200

2025

2850

Fracturas de cadera prevenidas

1

2

5

14

39

70

NNS para prevenir una fractura de cadera

7446

4338

1856

731

254

143



En la actualidad, la mayoría de informes y GPC no recomiendan el screening poblacional de la osteoporosis mediante densitometría y sus recomendaciones, basadas en evidencias indirectas, varían ampliamente 8-11. Entre las estrategias propuestas se incluye la selección de mujeres a partir de la suma de múltiples factores de riesgo (antecedentes de fracturas, bajo peso, tabaquismo, etc.). La edad de 65 años es un punto de corte que se incluye como factor de riesgo.

Existen algunas discrepancias en cuanto a la edad de inicio: The U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recomienda que las mujeres entre 60 y 65 años deben ser evaluadas según su riesgo individual de fractura, por otra parte the National Osteoporosis Foundation (NOF) y the American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) recomiendan realizar screening a toda mujer post menopausica con múltiples factores de riesgo ( no especifica cuantos y cuales), solo seleccionando en el caso de mujeres jóvenes y hombres.


Conclusión

La osteoporosis es una enfermedad silente que puede causar discapacidad y muerte. Es patología presenta características adecuadas para realizar screening. El examen de elección es la densitometría ósea, sin embargo, debido al alto costo y el difícil acceso a ésta, es importante seleccionar las pacientes que requieren realizarse una densitometría ósea. Las recomendaciones parecen claras en mujeres mayores de 65 años, bajo esta edad se presentan algunas discrepancias, y probablemente es en estos casos donde la evaluación de riesgo adquiere importancia.



REFERENCIAS

1. Lawrence G. Raisz, M.D. Screening for Osteoporosis. N Engl J Med 2005;353:164-71.
2. Jeannette E. South-Paul, Osteoporosis: Part I. Evaluation and Assessment
3. American Family Physician, March 1, 2001; Volume 63, Number 5.
4. Screening for Osteoporosis in Postmenopausal Women. U.S. Preventive Services Task Force, 2002
5. Osteoporosis in postmenopausal women: diagnosis and monitoring. Summary, evidence report/technology assessment: Number 28. AHRQ Publication Number 01-E031, February 2001. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality.
http://www.ahrq.gov/clinic/epcsums/osteosum.htm
6. Valdivia G, Szot J. Epidemiología de la osteoporosis. Boletín de la Escuela de Medicina.Vol 28, nº 1-2,1999.
7. Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures BMJ. 1996;312:1254-9.
8. Alonso-Coello P, Marzo-Castillejo M., et al. Guía de práctica clínica sobre menopausia y posmenopausia: evaluación del riesgo de fractura y cribado de la osteoporosis (parte 2) . Aten Primaria. 2005; 36:271.
9. Osteoporosis, prevention, diagnosis and treatment. A systematic literature review. The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care, October 2003. Disponible en:
http://www.sbu.se/Filer/Content1/publikationer/1/Eng_Osteoporos.pdf
10. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of osteoporosis. A National Clinical Guideline, 2003.
Disponible en: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/71/index.html
11. National Osteoporosis Foundation. Physician's Guide to prevention and treatment of osteoporosis, 2003. Disponible en:
http://www.nof.org/physguide/inside_cover.htm
12. Nelson HD, Helfand M, Woolf SH, Allan JD. Screening for postmenopausal osteoporosis: a review of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2002;137:529-41