Tratamiento de la disfunción eréctil



Autora: Dra. Cynthia Vukusich V. Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Solange Rivera M. Docente Medicina Familiar PUC



INTRODUCCIÓN

La Disfunción Eréctil (DE) es una patología frecuente , siendo su prevalencia de 52% en Estados Unidos y de 12 % en España (en población general entre 40 y 70 años) .
Se define como la "Incapacidad de lograr y/o mantener una erección peneana de duración y rigidez suficiente para una relación sexual satisfactoria y completa" (1).

Su causa en el 50-80 % de los casos se explica por patología orgánica (5, 6) : 25% por fármacos ( tabla 1 ), 17% por causas vasculares, un 12,9% por causas hormonales y finalmente 9% tiene origen neurológico(7,8,9).
Las causas psicogénicas y mixtas explican un 20-50 % (1) y 30 % respectivamente (2,5)


Tabla 1 : Fármacos de prescripción frecuente en Atención primaria que producen disfunción eréctil

  • Tiazidas
  • Espironolactona
  • Antisicóticos
  • Inhibidores de la recaptura de serotonina
  • Benzodiazepinas


¿CUÁLES SON LAS ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS DISPONIBLES? (18)

  • Modificar algunos factores: tratamiento de la depresión, suspender medicamentos innecesarios, modificar factores de riesgo (tabaco, alcohol, ejercicio, etc.)
  • Estimular la recreación de una intimidad sexual (Ej. Consejo sobre métodos de actividad sexual sin coito)(16).
  • Mejorar la erección: Esto considera tratamiento farmacológico y funciona mejor en conjunto con las otras intervenciones citadas arriba.
En ésta última opción cobra importancia la terapia farmacológica (tabla 2), especialmente los inhibidores de fosfodiesterasa (PDE-5).



Tabla 2. Alternativas farmacológicas de la disfunción eréctil.

Tratamiento oral
  • Inhibidores de la PDE-5:
    Sildenafil (Viagra®)
    Vardenafil (Levitra®)
    Tadalafil (Cialis®)
  • Yohimbina y Fentolamina
  • Fitoterapia
  • Testosterona


¿CUÁL ES LA EFECTIVIDAD DE LOS INHIBIDORES DE LA PDE-5?

Una revisión sistemática evaluó la efectividad del Sildenafil para la disfunción eréctil ( % de relación sexual exitosa al mes), encontrándose que en relación a placebo tenia una efectividad de un 57 % (11).
Respecto a la eficacia según dosis se encontró que todas eran efectivas, siendo igual de efectivas las dosis de 50 y 100 mg.


Tabla 3: Efectividad del sildenafil v/s placebo según dosis

25 mg
50 mg
100mg
Sildenafil v/s placebo Sildenafil v/s placebo Sildenafil v/s placebo
43%/17% 50% / 14 % 51% / 14 %
DSM: 26 ( 18-35) DSM: 36 (30-42) DSM: 36 (31-42)


También se observó una variación en la efectividad en algunos subgrupos analizados , siendo ésta menor a mayor edad , en pacientes diabéticos ( 44 % v/s placebo) y en disfunción eréctil de etiología neurológica ( 25 % v/s 3 % placebo).

Respecto a los efectos adversos (tabla 4), en general son leves y con una tasa de 48 % v/s un 36 % en el grupo placebo, con un RR de 1.4 (1.3 -1.6)


Tabla 4: efectos adversos sildenafil

Rubicundez Cefalea Dispepsia Alteraciones visuales
12% 11% 5% 3%


Existe actualmente coincidencia entre los expertos (cardiólogos y urólogos) y la evidencia, sobre la seguridad cardiovascular del sildenafil en los pacientes con Síndrome Coronario Estable (SCE) (12) . No se ha encontrado en los estudios aumento en la morbimortalidad por el uso de sildenafil en la población general : ni de angor ni de infarto miocárdico. En población seleccionada con enfermedad coronaria estable tampoco se ha encontrado diferencia. (13)


La única contraindicación absoluta es el uso concomitante (24 hrs.) de cualquier nitrito, ya que se amplifica la respuesta hipotensora por la inhibición de la PDE-5 , una contraindicación relativa seria el uso de 2 o más hipotensores , por posibilidad de producir hipotensión.


Existen otros inhibidores de la PDE-5 de última generación ,con efectos adversos similares al sildenafil:

Tadalafil (Cialis®): Tiene una efectividad: 68% v/s 31 % Placebo ( p<0.001)y es efectivo hasta 36 hrs (14) después de la dosis
Vardenafil ( Levitra®) con una efectividad de 20 % v/s 14 % Placebo ( p <0.001) Vardenafil y un inicio de acción a los 10 minutos (15)


Algunas consideraciones importantes al utilizar los Inhibidores de la PDE-5:

  • Su uso debe ser acompañado de estimulación sexual
  • No se obtiene un buen efecto en las etiologías neurogénicas puras
  • La dosis recomendada : 50-100 mg ,30-60 minutos previos a la relación sexual
  • Ingerir con el estomago vacío
  • No se debe repetir droga antes de 24 horas de la última utilización
  • Contraindicada con el uso de nitritos

Respecto a las otras terapias orales, la fentolamina y yohimbina, los estudios clínicos no son concluyentes, y sobre la fitoterapia no existen publicaciones de ensayos clínicos aleatorios que respalden su uso (7).


En resumen, la disfunción eréctil es una patología frecuente en la atención primaria, de causa principalmente orgánica, y dentro de las alternativas terapéuticas, el uso de sildenafil ha demostrado clara efectividad para todas las causas y con un buen margen de seguridad.



REFERENCIAS

(1) NIH Consensus on impotence. JAMA 1993;270:83-90
(2)Lauman EO. "Sexual dysfunction in the United States : prevalence and predictors". JAMA 1999 Feb10;281(6):531-544
(3)Feldman HA. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study". J Urol 1994Jan;151(1):54-61
(4) "Prevalence and independent risk factors for erectile dysfunction in Spain". J Urol 2001 Aug;166(2):569-7
(6) "NIH Consensus Conference on impotence" JAMA 1993;270:83-90
(5) Rosen RC. "Psychologically based treatment for male erectil disorder: a cognotive-interpersonal model" J Sex Marital Ther 1994;20:67-85
(7) O Keefe M. "Assessment and treatment of impotence". Med Clin North Am 1995;79:415-64
(9) Allan H. Gorroll . Primary Care Medicine. Office Evaluation and Management of the Adult Patient, Fourth Edition:pag762
(8) Arch Intern Med 2000;162:1349-136
(10) "Características del uso de Sildenafil en una muestra de pacientes a nivel de farmacias comunitarias de Concepción Chile" Rev Med Chile 2005 ;133:667-673
(11)"Sildenafil for Male Erectile DysfunctionA systematic Review and Metaanalysis" Ach Intern Med 2000;162:1349-1360
(12) "The ACC/AHA Expert Consensus Document" Circulation 1999 ;99:168-177
(13) "Eficacy and Safety of Sildenafil in men with erectile dysfunction and stable coronary artery disease" Am J Cardiol 2004;93:147-153
(14) "The efficacy and safety of tadalafil : an update" BMJ Int 2004Jun;93:1276-81
(15) "Vardenafil is effective and well tolerated for treating erectile dysfunction in a broad population of men" BJU Int ,2005;95:110-6
(16) Zilbergeld, B. The New Male Sexuality. Bantam Books, New York,1992.