Temblor Esencial: ¿Patología Benigna?



Autor: Dra. Antonia León K. Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Solange Rivera M. Docente Medicina Familiar PUC





Introducción

Todas las personas tienen algún grado de temblor durante el movimiento. Este temblor se denomina fisiológico e involucra principalmente las manos. Las circunstancias estresantes como fatiga, rabia, miedo o el consumo de ciertas sustancias (como café o cigarillos) pueden provocar empeoramiento transitorio del temblor fisiológico, hasta el punto de hacerse visible a simple vista.

El temblor esencial es la forma más frecuente de temblor patológico. Se estima que la prevalencia a nivel mundial de temblor esencial oscila entre el 0,4 y el 3,9%(3). Ambos sexos se ven afectados por igual, iniciándose por lo general durante la adolescencia (2).En Chile, no se tienen datos acerca de la prevalencia de esta alteración.


Temblor Esencial: Etiología y Clínica

Actualmente, la(s) causa(s) del temblor esencial se desconoce(n). Sin embargo, al realizar una tomografía de emisión de positrones en estos pacientes, se constata la presencia de hiperactividad en las conexiones cerebelares (4). Y esta hiperactividad disminuye luego de la ingesta de alcohol. Por otro lado, existe un patrón de herencia familiar autosómico dominante que actualmente está en estudio. Alrededor de un 50% de los pacientes presentan antecedentes familiares de temblor esencial (5).

Desde el punto de vista clínico, se trata de un temblor de acción (ver figura 1), y por lo tanto ocurre durante la contracción voluntaria de los músculos de las extremidades, contra la gravedad. Al realizar un movimiento intencionado, la amplitud del temblor se mantiene o aumenta (el paciente se queja de dificultad en la escritura, servir un trago, sostener una taza sin volcar el contenido o manipular herramientas), y desaparece al mantener la extremidad en reposo y durante el sueño. Es bilateral. En el 95% de los pacientes hay compromiso de las extremidades superiores (manos). Sin embargo, un 34% presenta temblor de cabeza y en el 12% se ve afectada la voz(9).

Ayuda al diagnóstico el hecho de que el temblor se atenúa luego de beber un trago de alcohol en el 60% de los pacientes. El examen físico neurológico es por otra parte, normal(9).


Tratamiento

Dentro de las alternativas terapéuticas que podemos ofrecerle a nuestros pacientes, se encuentra el tratamiento farmacológico con propanolol (6) como droga de primera línea. Este antagonista b-adrenérgico no selectivo produce una disminución de la frecuencia y amplitud del temblor de alrededor del 50% (medido con escala clínica y acelerometría: capaz de medir la amplitud e intensidad del temblor) (6), con una dosis inicial de 60 mg. Sin embargo, es importante señalar que un alto porcentaje de los pacientes presenta reacciones adversas a este medicamento: 12 a 66% de los pacientes presentan fatiga, bradicardia, impotencia sexual, cefalea, disnea, entre otros (7). Además, estudios de seguimiento de pacientes con temblor esencial en tratamiento muestran que la dosis de propanolol debe ir en aumento para obtener los mismos resultados, con el consecuente aumento de los efectos adversos, los que son dosis dependientes (7).

El uso de primidona ha mostrado efectos similares en el manejo de esta patología. Este anticonvulsivante presenta efectos secundarios que no son dosis dependientes, ni varían al iniciar el tratamiento con dosis tituladas. Alrededor de un 80% de los pacientes describen efectos secundarios, dentro de los que se encuentran fatiga, mareos, náusea, vómitos, ataxia, inestabilidad y confusión.

No existen estudios que muestren la respuesta y reacciones adversas en los pacientes al iniciar en forma simultánea el uso de ambos fármacos. Sin embargo, un estudio mostró que en pacientes en los que se inició el tratamiento con propanolol, obteniendo una respuesta de 35%, la incorporación de primidona en bajas dosis aumentó la respuesta en un 30%, permitiendo utilizar menores dosis del primer fármaco con lo que el porcentaje de reacciones adversas disminuye (8). No se reportaron mayores porcentajes de reacciones adversas al adicionar ambos fármacos. La suma de ambos fármacos en dosis bajas podría ser beneficiosa para los pacientes, aumentando el nivel de respuesta.

Figura 1. Clasificación Clínica del Temblor
(Adaptado de New England Journal of Medicine, Vol.345,nº12.2001)


Referencias

1. Zesiewicz et al, Practice Parameter: Therapies for essential tremor. Neurology 2005;64:2008-2020
2. Deuschl G; Tremor. Curr Opin Neurol 2000. 13:437-443.
3. Ottman L. How common is the most common adult movement disorder? Estimates of the prevalence of essential tremor throughout the world. Mov Disord 1998; 13:5-10.
4. Boecker H, et al. The effect of ethanol on alcohol-responsive essential tremor: a positron emission tomography study. Ann Neurol. 1996;39:650-658
5. Bain PG, et al. A study of hereditary essential tremor. Brain. 1994;117(pt 4):805-824.
6. Koller WC, Acute and chronic effects of propranolol and primidone in essential tremor. Neurology 1989;39:1587-1588.
7. Zesiewicz et al, Practice Parameter: Therapies for essential tremor. Neurology 2005;64:2008-2020
8. Koller R, Efficacy of primidone in essential tremor. Neurology 1986; 36:121-124.
9. Charles PD, Esper GJ, Davis TL, Maciunas RJ, Robertson D. Classification of tremor and update on treatment. Am Fam Physician 1999 Mar 15;59(6):1565-72.