INFLUENZA AVIAR, II PARTE



Autor
Nevenka Vucetich. Interna Medicina PUC 7º año.
Editor
Dra. Solange Rivera. Docente Departamento Medicina Familiar PUC





Microbiología

El virus de la influenza humana pertenece a la familia orthomixoviridae, es un virus RNA y se conocen · tipos A, B y C. Dentro de estos tipos, se subclasifican según 2 antígenos de superficie, la Hemaglutinina(H), y la Neuroaminidasa (N), cuyas funciones son la adsorción del virus en la mucosa respiratoria, y la liberación de nuevos virus desde las células infectadas respectivamente. Se conocen más de 15 suptipos de antígeno H y 9 de antígeno N, dando origen éstos a todas las subclases de virus influenza conocidos. Los subtipos virales con antígeno H5 Y H7 son considerados altamente patógenos1.

El reservorio natural del virus de la influenza A son las aves acuáticas salvajes, siendo solamente capaces de producir enfermedad en el hombre los subtipos H1N1, H1N2 y H3N2. Pero durante los últimos años algunos subtipos de virus influenza que antes sólo afectaban a las aves han logrado cruzar la barrera de las especies, produciendo enfermedad grave en el ser humano. Este es el caso de al virus de la influenza aviar A H5N1. Los primeros casos se conocieron en 1997, cuando una epidemia de este virus en los pollos de Hong Kong, dio origen a dieciocho casos de enfermedad en humanos. Seis resultaron muertos. El oportuno sacrificio de más de 2 millones de aves contuvo este brote, pero desde 2004, se han conocido nuevos casos humanos en Vietnam, Indonesia, Camboya y Tailandia, con un total de 122 casos hasta el 2 de Noviembre 20053.

Actualmente el virus de la influenza aviar es una endemia en las aves del sudeste asiático, y se ha extendido también a otras áreas del mundo.3


Características clínicas de la infección en humanos

Se desconoce completamente el espectro clínico de esta infección, pero se han descrito casos leves o asintomático a través de estudios serológicos de población en contacto con pacientes con enfermedad grave4. Existen reportes, además, de presentaciones atípicas como encefalitis y gastroenteritis4.

La gran mayoría de los casos conocidos han sido en niños y adulto jóvenes, sanos (promedio de edad 15.7 años, rango de 1 a 60 años)4

Periodo de incubación: Entre 2 a 8 días post-exposición (más prolongado que en otros subtipos de virus influenza)4.

Síntomas y signos: Al inicio la mayoría de los pacientes presenta fiebre superior a 38º C y síntomas similares a la influenza común. La presencia de diarrea ha sido un hallazgo muy frecuente (más que en otros subtipos de influenza), siendo ésta una diarrea acuosa, sin sangre ni elementos inflamatorios. Otros síntomas más inespecíficos incluyen dolor abdominal, dolor tipo puntada de costado y sangrado de mucosas. Las manifestaciones respiratorias bajas aparecen precozmente en el curso de la enfermedad (disnea al 5º día de evolución), y al examen físico se destaca frecuentemente taquipnea y crepitaciones pulmonares bilaterales 4 .

Tabla 1 Manifestaciones Clínicas

Síntomas Porcentaje Síntomas Porcentaje
Fiebre 99% Diarrea 45%
Disnea 95% Cefalea 40%
Rinorrea 55% Mialgias 40%
Tos 92% Dolor abdominal 20%
N Engl J Med 2005; 353:1374-85


Aproximadamente el 80% de los pacientes evoluciona con falla respiratoria, estableciéndose un síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA), y en algunos casos falla orgánica múltiple con insuficiencia renal aguda, disfunción cardiaca y arritmias.4. Otras complicaciones asociadas han sido neumonía asociada a ventilación mecánica, hemorragia pulmonar, neumotórax y pancitopenia, entre otras.

Laboratorio: En el hemograma destaca leucopenia principalmente caracterizada por linfocitopenia (media de 700 por mm3) , trombocitopenia leve a moderada (media de 75000 por mm3). Además se observa elevación discreta de transaminasas .1,4,5,6

Tabla 2 Laboratorio

Hallazgo de laboratorio Porcentaje
Linfopenia 62%
Tombocitopenia 54%
Elevación de transaminasas 70%
Rev Med Clin Condes 2005; 16: 143-149


Radiografía: Si bien no existe patrón radiológico específico, las alteraciones radiográficas aparecen prácticamente en el 100 % de los casos. Estas incluyen desde infiltrados difusos hasta condensaciones multifocales (más frecuente) , apareciendo estos hallazgos en promedio al 7º día. 4,5

Diagnóstico virológico: se hace a través de cultivo viral o detección del Antígeno H5 mediante PCR. Existen test rápidos disponibles, pero no se recomienda su uso por su baja sensibilidad 2,4 . Es importante destacar que, a diferencia del virus de la influenza humana, las muestras faríngeas tienen mejor rendimiento que las nasales.

Tratamiento: la mayoría de los pacientes requiere hospitalización en UCI ya que gran parte de la terapia consiste en el apoyo ventilatorio y manejo de la disfunción orgánica.
Aunque no existen aún estudios que avalen alguna terapia específica el uso de antivirales inhibidores de la neuroaminidasa (oseltamivir en dosis altas, zanamivir) sería útil, especialmente en la fase inicial de la enfermedad y debe ser iniciado apenas sospechado el cuadro, en espera de confirmación diagnóstica, más la observación clínica indica que sería beneficioso durante todo el curso de la enfermedad, aún tardíamente, ya que disminuye significativamente la replicación viral. La dosis recomendada en adultos es 75 mg dos veces al día, por 7-10 días.

No se recomienda el uso de adamantanes (amantadita, rimantadina) por su alta resistencia in vitro 1,4,6,7.
También se han usado corticoides e interferón alfa pero faltan estudios para determinar su verdadero rol4,6 .

Mortalidad: 51%, en los casos conocidos, la mayoría ha correspondido a infección grave. Pero recordemos que pueden existir casos más leves y subclínicos, por lo que esa cifra puede ser menor.
Pero si hay evidencia de que esta cepa ha aumentado su patogenicidad desde su aparición en 1997, adquiriendo además la capacidad de sobrevivir más tiempo en el medio ambiente2,3.


Vías de Contagio

La única forma de contagio actualmente comprobada es a través de contacto directo con aves enfermas o muertas y por superficies u objetos contaminados con sus deposiciones 1,3,4,5,6.

La ingestión de carne de animales infectados podría causar enfermedad, ya que animales del zoológico también han enfermado al comer aves enfermas 4 .
La transmisión entre humanos ha sido planteada en algunos casos de pacientes que vivían en la misma casa y en un caso de aparente contagio de una hija a su madre. Pese a esto se postula que este tipo de transmisión sería aun muy ineficiente 4,6 .

El temor a esta pandemia se basa en que el virus de la influenza aviar H5N1, adquiera la capacidad de trasmitirse eficientemente humano-humano. Esto, se ha postulado, podría ocurrir de 2 formas: una mutación directa del virus en las aves, y/o, la hipótesis más probable y más temida, a través de un intercambio genético entre el virus de la influenza humana y la influenza aviar. Esto podría ocurrir mediante la co-infección de ambos virus en un humano o en un cerdo 1,3,4,6.


Estrategias de Prevención

Ante esta amenaza, las autoridades sanitarias a nivel mundial han iniciado una estricta vigilancia de los casos, tanto en aves como en humanos, y urge el desarrollo , en cada país, de planes de acción para responder rápidamente a la aparición de epidemias 1,3,6.

Recientemente, se ha creado una vacuna contra la cepa de influenza aviar aislada en Asia y Rusia, la que actualmente está siendo probada en humanos, pero se desconoce si tendrá algún rol contra el virus de la influenza aviar que supuestamente causará la pandemia, ya que este cepa aún no existe. La Vacuna contra influenza humana podría tener algún rol, disminuyendo las probabilidades de coinfección en el humano 1,3,4.

El uso de antivirales, inhibidores de neuroaminidasa, como profilaxis, por el momento solo está indicado para contactos de casos índices , personal de salud en contacto sin las precauciones necesarias y manipuladores de aves enfermas 3,6.

Es importante, además, indicar a los viajeros a áreas endémicas la vacunación anti-influenza al menos 2 semanas previas al viaje, y durante éste evitar todo contacto con aves (visitas a granjas avícolas, mercados de pollos) o superficies contaminadas. A su regreso, debe mantenerse alerta ante aparición de cualquier síntoma durante 10 días 3,4.


Situación en Chile

El año 2002, hubo un pequeño brote de influenza aviar H7N3 en aves de corral en la Quinta región, que fue controlado oportunamente por el Servicio Agrícola y Ganadero (SAG). Actualmente Chile es considerado país libre de influenza aviar. El Ministerio de Salud ya ha creado planes de acción ante una eventual pandemia 6.

Para finalizar, es importante destacar que, aunque el riesgo teórico de pandemia es real, nadie sabe con certeza si el virus de la influenza aviar algún día adquirirá la capacidad de trasmitirse humano-humano. Por el momento, como se señala el Dr. Pérez en el artículo anterior, es necesario informarnos adecuadamente, no generar alarma innecesaria en nuestros pacientes y esperar a que el próximo invierno sea el virus de la influenza humana el que nos visite nuevamente.


Referencias

1) Pavez C, Díaz R. Influenza Aviar: Una amenaza latente. Rev Med Clin Condes 2005; 16: 143-149
2) Osterholm T. Preparing for the next Pandemic. N Engl J Med 2005; 352:1839-1842
3) CDC center for disease control and prevention (http://www.cdc.gov/flu/avian/es/protectionguid_es.htm)
4) WHO committee. Avian Influenza A (H5N1) Infection in Humans. N Engl J Med 2005; 353:1374-85
5) Tinh Hien T. Avian Influenza A in 10 patients in Vietnam Engl J Med 2004; 350:1179-88
6) Comité de infecciones emergentes.
¿Qué es la influenza aviar?
Sociedad Chilena de Infectología
Octubre 2005 (www.sochinf.cl)
7) Moscona A. Neuroaminidase Inhibitors for Influenza N Engl J Med 2005; 353:1363-1373