¿Sirven las maniobras de reposición en los pacientes con vértigo?

Autora
Dra. Mónica Grez. Residente Medicina Familiar PUC
Dra. Solange Rivera. Docente Medicina familiar PUC



Introducción
El vértigo postural paroxístico benigno corresponde al 60% de las causas de mareos en adultos mayores (1) y tiene una incidencia que varía entre 11 y 64 por cada 100.000 personas/año (2,6), siendo dos veces más frecuente en mujeres que en hombres. La causa del VPPB es la canaliculolitiasis y el desprendimiento de otolitos.

La clínica se caracteriza por crisis de vértigo muy intenso y de corta duración, desencadenados por cambios de posición de la cabeza. Habitualmente la historia clínica y el examen físico son suficientes para determinar el diagnóstico, sin embargo existen algunas pruebas clínicas que se realizan en el box y ayudan a confirmar la sospecha diagnóstica, una de ellas es la maniobra de Dix-Hallpike: en esta maniobra, la persona es llevada de la posición sentada a la supina (acostado), con la cabeza rotada 45 grados hacia un lado y extendida aproximadamente 20 grados hacia atrás. Una maniobra de Dix-Hallpike positiva, se define como la aparición de nistagmus durante la realización de esta maniobra (5).

Si se complementa el estudio: en el examen del octavo par, la prueba calórica suele ser normal y aparece nistagmus inducido con los cambios de posición. Nunca hay compromiso auditivo.

Actualmente se plantea que la evolución natural del VPPB es la resolución espontánea en semanas o meses, sin embargo, provoca gran malestar en los pacientes y perjudica su calidad de vida.


¿Cómo tratarlo? ¿Son efectivas las maniobras de reposición canalicular?

Una revisión sistemática (3) evaluó la efectividad de las maniobras de reposición comparándolas con otros tratamientos, con placebo y con no tratar.

Los pacientes eran mayores de 16 años, con diagnóstico clínico de VPPB y test de Dix-Hallpike positivo. Los outcomes medidos fueron la resolución completa de los síntomas y la negativización del test de Dix-Hallpike. Esto fue evaluado un mes después del tratamiento.

Los resultados de esta revisión muestran un OR de 4,22 (CI 95%: 1,96 - 9,08) para la resolución completa de los síntomas y un OR de 5,12 (CI 95%: 2,30 -11,39) para la negativización del test.

Por lo tanto podemos que decir, que hay evidencia a favor de la reposición canalicular para el alivio de los síntomas en el VPPB. Sin embargo, estos resultados sólo son extrapolables al corto plazo (un mes de tratamiento).

En relación a tratamiento en el largo plazo, existe un estudio randomizado controlado (4) en el que se siguieron los pacientes por un año. Eran 40 pacientes de entre 18 y 72 años con diagnóstico clínico de VPPB y maniobras de Dix-Hallpike positivas. Compararon las maniobras de reposición vestibular (figura 1) con maniobras placebo.

Encontraron una reducción de la tasa de persistencia del vértigo de 80% (CI 61% - 98%) a la semana de tratamiento, con un NNT de 2 (es necesario tratar a dos pacientes para evitar persistencia de los síntomas en un paciente adicional). La tasa de recurrencia fue de 10% a un año de seguimiento en el grupo con maniobras de reposición en comparación con una tasa de recurrencia de 90 % en el grupo con maniobras placebo.


Conclusión
Como conclusión, podemos decir que las maniobras de reposición canalicular son el tratamiento de elección para los pacientes con VPPB ya que mejoran la sintomatología en el corto plazo y disminuyen las tasas de recurrencia.

Las contraindicaciones para estas maniobras son los pacientes con patología de columna cervical y los que no toleran el procedimiento por vértigo profuso o vómitos repetitivos.


Figura 1. Maniobras de Reposicionamiento Vestibular: Epley


Paso 1. Movilice al paciente desde la posición sentado a acostado , con la cabeza fuera del borde de la camilla en un ángulo de 45º.
Paso 2. Gire la cabeza del paciente al lado opuesto.
Paso 3. Gire al paciente sobre este lado. Su cabeza permanecerá levemente angulada mientras mira al suelo.
Paso 4. Lleve nuevamente al paciente a la posición sentado.
Paso 5. Incline la barbilla del paciente hacia abajo.


Bibliografía

1. Salvinelli F., et al.; Treatment of Benign Positional Vertigo in the Elderly: a Randomized Trial. Larynngoscope 114; May 2004:827-831.

2. Mizukoshi E; Epidemiological studies on benign paroxysmal positional vertigo in Japan. Acta Otolaryngol Suppl. 1988;447:67-72.

3. Hilton M, Pinder D.; The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo. The Cochrane Collaboration, 19 april 2004.

4. Simhadri S., Panda N., Raghunathan M.; Efficacy of Paricle Repositioning Maneuver in BPPV: A Prospective Study. Am J Otolaryngol 2003;24: 355-60.

5. Timothy CHain, MD:http://www.dizziness-and-balance.com/disorders/bppv/bppv-spanish2.htm

6. Froehling DA; Benign positional vertigo: incidence and prognosis in a population-based study in Olmsted County, Minnesota.1991.