Si no hay una vía permeable: ¿Es el diazepam intrarrectal la mejor alternativa para las convulsiones en el Servicio de Urgencia?

Autora
Dra. Javiera Martínez G. Residente de tercer año de Medicina Familiar PUC.
Editora
Dra. Verónica Valdés. Docente Departamento de Medicina Familiar PUC



Introducción
Las convulsiones tónico clónicas en niños son un problema frecuente y los status epilépticos son causa de gran morbimortalidad. Las benzodiazepinas son usadas frecuentemente como drogas de primera elección por ser efectivas y relativamente seguras. En una convulsión no es fácil establecer el acceso venoso por lo que recientemente se ha usado el acceso intrarrectal.
El diazepam intrarrectal es efectivo en un 60-80% de las veces, sin embargo se asocia a recurrencia y ocasionalmente, a depresión respiratoria.1

Un estudio publicado recientemente en The Lancet comparó la eficacia y seguridad del midazolam bucal vs el diazepam intrarrectal.2


Metodología.
Es un estudio multicéntrico, randomizado, controlado, realizado en 4 hospitales del Reino Unido. Se ocultó la secuencia de randomización. Todo esto lo sitúa como un artículo de buena calidad. El estudio no fue doble ciego debido a la diferencia en las vías de administración de los medicamentos.

La dosis administrada de ambas benzodiazepinas fue de aproximadamente 0,5 mg/kg.
El midazolam se introdujo en la cavidad oral a través de una jeringa o bombilla entre la encía y las mejillas.


Criterios de inclusión.
Pacientes de 6 meses o más, que se presentaron en el servicio de urgencia teniendo una convulsión clónico-tónica que no tuviera acceso a una vía venosa. Se incluyó epilépticos y pacientes a los que se les hubiera administrado algún medicamento previo de rescate.


Criterios de exclusión
Pacientes con convulsiones parciales o crisis no convulsivas.
El principal outcome medido fue el cese de la convulsión dentro de los 10 primeros minutos sin depresión respiratoria y sin recurrencias dentro de una hora. Si se presentaban recurrencias y la vía endovenosa había sido lograda, se administraba lorazepam ev y se seguía el protocolo de cada hospital.


Resultados
El reclutamiento se realizó desde Octubre 2000 hasta Febrero 2004.
Se analizaron 219 episodios de 177 pacientes. El 55% de los pacientes fue masculino.
Se trató 109 eventos con midazolam oral y 110 con diazepam intrarrectal.

Para todos los episodios convulsivos la mayor parte de los niños tenía entre 1 y 4 años de edad (62%). Un 65% tenían entre 6 y 12 meses de edad, 23% entre 5 y 9 años y 9% eran mayores de 10 años.
Se consideró tanto: primeros episodios como pacientes epilépticos, convulsiones febriles como no febriles y se dividieron en 4 grupos. Ver Tabla 1

Se logró un 56% de éxito en los pacientes con midazolam vs un 27% en los pacientes tratados con diazepam. No hubo diferencias en los primeros episodios convulsivos como en los pacientes con convulsiones previas. Tabla 2.

Al analizar todos los episodio y corregir por centro, edad, tratamiento previo y duración de la convulsión, el midazolam fue aún más efectivo que el diazepam con un p<0.001 .
El tiempo promedio de efectividad con midazolam fue de 8 minutos vs 15 minutos con diazepam intrarrectal. (p<0.001)
Hubo significativamente menos recurrencias con midazolam que con diazepam (p<0.02) 5 niños requirieron intubación: 2 con midazolam y 3 con diazepam.


Tabla1
Características de los episodios convulsivos

Diagnóstico %
Primera convulsión febril 26%
Convulsión febril en tratamiento con antiepilépticos. 10%
Epilepsia en tratamiento 42%
Otro (Ej. Primera convulsión afebril) 22%


Tabla 2
Outcomes después del tratamiento

  Midazolam bucal Diazepam intrarrectal
Éxito del tratamiento
- Todos los episodios
- Primer episodio
56%
53%
27%
28%
Tiempo de cese de convulsión
- Todos los episodios
- Primer episodio
8 min
10 min
15 min
15 min
Cese de las convulsiones a los 10 minutos
- Todos los episodios
- Primer episodio
65%
60%
41%
42%
Requirieron lorazepam ev
- Todos los episodios
- Primer episodio
33%
36%
57%
55%
Recurrencia
- Todos los episodios
- Primer episodio
14%
13%
33%
34%
Depresión respiratoria
- Todos los episodios
- Primer episodio
5%
4%
7
6


Discusión
Este estudio compara la efectividad como tratamiento anticonvulsivante entre midazolam oral y diazepam intrarrectal. La administración oral de midazolam probó ser más rápida y efectiva en el control de las convulsiones. Los autores comentan algunas posibles fuentes de sesgo como pueden ser que el diazepam intrarrectal es más ampliamente usado por lo que pudo ocurrir que algunos niños hayan recibido tratamiento efectivo antes de llegar al servicio de urgencia, y de esta manera no haber sido incluidos en el estudio. Por otro lado, se podría pensar que la administración de midazolam oral podría resultar difícil debido a la contracción de los músculos faciales, sin embargo, en entrevistas informales con los involucrados, este no pareció ser el caso.
En este artículo se plantea una nueva vía de administración para el tratamiento de las convulsiones en niños, vía que parece ser más rápida en su acción e igualmente segura, aunque de mayor costo. Nos parece que sería conveniente mantenerse informados con respecto al tema de manera de estar abiertos a nuevas alternativas terapéuticas en nuestro país.


Bibliografía
1. Dieckmann RA. Rectal diazepam for prehospital pediatric status epilepticus. Ann Emerg med 1994; 23:216-24.

2. McIntyre J et al. Safety and efficacy of bucal midazolam versus rectal diazepam for emergency treatement of seizures in children: a randomized controlled trial.
Lancet July 2005; 366: 205-10.