Manejo del lactante con síndrome febril sin foco (SFSF)

Autores
Heather Strain. Residente Medicina Familiar PUC
Verónica Valdés. Docente Departamento Medicina Familiar PUC.



La fiebre en el lactante es una causa frecuente de consulta, sin embargo el origen de la fiebre no logra ser establecido, en entre un 5 y un 22% de los lactantes febriles. Más aún, estudios prospectivos han mostrado que la incidencia de infecciones bacterianas graves de lactantes con síndrome febril sin foco va entre un 2,5 y un 9%. Es por esto que debemos estar atentos ante un lactante febril sin foco. Uno de los puntos claves al enfrentar un lactante febril es su EDAD. Mientras menor sea el niño, existe una mayor posibilidad que presente una enfermedad bacteriana grave (EBG) subyacente. Las EBG´s se definen como infecciones bacterianas que comprometen en forma importante la salud del niño (neumonía, infección urinaria, meningitis, osteoartritis)7. En el lactante menor (0-3 meses) su incidencia es del 9%, mientras que en el lactante mayor y preescolar (3-36 meses) alcanza al 2,5% 1,6.


MANEJO DEL LACTANTE MENOR CON SFSF (0-3 MESES)9

En el año 2004 la revista JAMA publicó un estudio prospectivo de cohorte cuyo objetivo era diferenciar a lactantes menores de bajo y alto riesgo. Se enrolaron a 3066 niños entre 0-3 meses, sin co-morbilidad, con fiebre igual o mayor a 38°C rectal y sin foco evidente después de la historia y el examen físico.

Los investigadores del estudio, mediante un análisis multivariable establecieron cuales eran los factores presentes en el grupo de lactantes menores que desarrollaron bacteremia y que pudieran ser predictores clínicos del riesgo individual y la necesidad de hospitalizar o hacer exámenes. A continuación se presenta una tabla de los factores que resultaron mejores predictores (ver tabla 4 y gráfico 1).

Tabla 4: Predictores clínicos de enfermedad bacteriana invasiva grave en el lactante menor.

Característica Odds Ratio (OR) Valor p
Edad (<30 días) 4.03 (1.74-9.37) <0.01
Aspecto tóxico* 5.26 (1.89-14.63) .001
Temperatura >38,6°C rectal 2.03-2.9 (1.03-7.74)0 .03

*Se considera que un lactante tiene aspecto tóxico cuando está "pálido o cianótico, letárgico o inconsolablemente irritable, puede tener taquipnea y taquicardia con un mal llene capilar"1 . La mayoría de las definiciones hablan de un lactante con un "aumento de la irritabilidad, anorexia, falta de contacto visual, mala perfusión y letargia"2

A partir de esta revisión se presenta un algoritmo de manejo en este grupo etáreo:  

 

MANEJO DEL LACTANTE MAYOR CON SFSF (3-24 MESES)9

El enfrentamiento del síndrome febril sin foco en el lactante mayor es poco claro, pues la evidencia disponible hasta el momento es insuficiente. Sin embargo, existe acuerdo en hospitalizar a todo lactante mayor con SFSF y apariencia tóxica (10).

La situación en este grupo etáreo ha cambiado notablemente desde la introducción de la vacuna anti Hemophylus influenzae tipo B (HiB). Antes de su uso, la mayoría de las enfermedades graves eran causadas por el HiB, agente que producía un 20% de bacteremias y un 25% de meningitis en los lactantes. Actualmente, el Hib ha virtualmente desaparecido, y la mayoría de las infecciones graves son causadas por el neumococo, siendo el responsable de hasta un 95% de las bacteremias en este grupo etáreo. Sin embargo, algunos estudios han mostrado que el neumococo se resuelve en forma espontánea en un alto porcentaje de lactantes (hasta un 90%) (2), lo que hace aún más difícil la decisión de cuando un lactante mayor debe ser hospitalizado o tratado ante un SFSF.

A continuación se presenta un algoritmo en base a los artículos revisados.



Conclusiones del síndrome febril en el lactante.

El manejo del síndrome febril en el lactante presenta un desafío especial para el profesional medico, quien debe decidir si se encuentra ante un lactante con una enfermedad subyacente potencialmente grave. A continuación expondremos una tabla resumen de las conductas más adecuadas ante signos clínicos del lactante, predictores de gravedad.

Hospitalización
Observación
Lactante 0-30 días Lactante de 3-24 meses sin aspecto tóxico.
Lactante 1-3 meses con fiebre >38,6º C rectal Lactante de 1-3 meses con fiebre <38,6º C rectal sin aspecto tóxico
Lactante de 1-3 meses sin posibilidad de seguimiento a las 24-48 horas Lactante de 3-24 meses sin posibilidad de seguimiento a las 24 hrs, con exámenes normales.
Aspecto tóxico  

Observación se define como control cercano del paciente (24 hrs.) si esto no puede realizarse puede ser preferible la hospitalización.

Finalmente, dada la importancia de pesquisar a lactantes potencialmente graves es importante tomar la temperatura a los menores de dos años que consultan por morbilidad.




REFERENCIAS:

1. Evidence based CPG for fever of uncertain source in infants 60 days or less. Cincinnati's Children Hospital, 1998

2. Park JW Fever without source in children. Recommendations for outpatient care in those up to 3. Postgrad Med. 2000 Feb;107(2):259-62, 265-6

3. Lopez J. Managing fever in infants and toddlers. Towards a standard of care. 1997 Postgraduate medicine 101:2 241-252.

4. Osinusi K, Njinyam MN. Comparison of body temperatures taken at different sites and the reliability of axillary temperature in screening for fever. Afr J Med Med Sci. 1997 Sep-Dec;26(3-4):163-6.

5. Hirch T. Fiebre y su manejo sintomático. Pontificia Universidad Católica, Junio 2000

6. Slater M, Krug SE. Evaluation of the infant with fever without source: an evidence based approach. Emerg Med Clin North Am. 1999;17:97-126, viii-ix

7. Hirch T. Sindrome febril agudo sin foco evidente en niños de 1 a 36 meses . Pontificia Universidad Católica 2002.

8. DeAngelis C. Iatrogenic Risks and Financial Costs of Hospitalizing Febrile Infants. 1983 Am J Dis Child-Vol 137, 1146-9

9. Pantell et al. Management and Outcomes of Care of Fever in Early Infancy. JAMA. 2004; 291:1203

10. Management of the febrile one- to 36-month old child with no focus of infection. Reaffirmed 2005. Pediatrics & Child Health 1996 (1):41-45

11. Rothrock SG. Do oral antibiotics prevent meningitis and serious bacterial infections in children with Streptococcus pneumoniae occult bacteremia? A meta-analysis. Pediatrics. 1997 Mar;99(3):438-44.