¿Son los Betabloqueadores un buen tratamiento de primera línea para la HTA?

Autores
Dra. Luz Montero O. Docente Departamento Medicina Familiar PUC.
Dr. Joaquín Montero L. Docente Departamento Medicina Familiar PUC.
Dr. Ignacio Neumann. Becado Medicina Interna PUC.



Introducción

El impacto de la hipertensión (HTA) radica en ser una de los cuatro factores de riesgo mayores para enfermedades cardiovasculares. Es el de mayor importancia para la cardiopatía coronaria y el de mayor peso para la enfermedad cerebro vascular (1).

La prevalencia de hipertensión en adultos según la Encuesta Nacional de Salud del 2003 (2) es de un 33.7%, la que va aumentando con la edad. De éstos pacientes, sólo el 60% sabía que era hipertenso, el 36% recibía tratamiento farmacológico y de éstos sólo el 33% estaba normotenso.
(http://www.uc.cl/medicina/medicinafamiliar/html/articulos/002.html)
Por otro lado se ha visto que el tratamiento antihipertensivo disminuye en forma considerable la morbimortalidad de estos pacientes (1).



¿Uso del Atenolol como primera línea?

Los beta bloquedarores son agentes de primera línea en el manejo de la HTA.. Esto se debe a beneficios observados en la reducción de la mortalidad general y la reducción de la enfermedad cardiovascular (3). Sin embargo no todos son iguales. El atenolol es uno de los más utilizados por su bajo costo, cómoda psología y buena tolerancia (3).

Sin embargo una Revisión Sistemática realizada por Calberg (4) y analizada críticamente en un artículo en la Revista Médica de Chile (5) abre serias dudas sobre su uso.

Esta RS se hizo la siguiente pregunta:

¿Es el atenolol más efectivo que el placebo y que otros agentes antihipertensivos para reducir la mortalidad y otros eventos cardiovasculares en pacientes con hipertensión arterial primaria?

Encontrando los siguientes resultados:

Atenolol v/s Placebo

Outcome

RR

95% IC

Mortalidad
Mortalidad cardiovascular
IAM
AVE

1,01
0,99
0,99
0,85

0,89 - 1,15
0,83 - 1,18
0,83 - 1,19
0,72 - 1,01


Atenolol v/s otro agente antihipertensivo
(Diuréticos tiazidicos, Captopril, Losartán, Lacidipino)

Outcome

RR

95% IC

Mortalidad
Mortalidad cardiovascular
IAM
AVE

1,13
1,16
1,04
1,30

1,02 - 1,25
1,00 - 1,34
0,89 - 1,20
1,12 - 1,50



En resumen, en el tratamiento de pacientes hipertensos, el atenolol es similar al placebo en eventos como mortalidad, IAM o AVE. Más aún al compararlo con otros agentes antihipertensivos, existe un aumento relativo de la mortalidad con atenolol.

Es decir se confirma la sospecha de la falta de efecto del atenolol, a pesar de producir una buena respuesta presora. Esto se podría deber a los efectos metabólicos adversos de esta droga, los que ya habían sido sugeridos en diversos estudios especialmente en el estudio LIFE (6) y en los del grupo RENAAL (7).

Los aparentes resultados favorables en cuanto a mortalidad cardiovascular de estudios anteriores se pueden atribuir según Mulrow a que en la mayoría de los estudios el atenolol se asociaba hasta en un 70% con diuréticos (3).



¿Cuan extensible son estos resultados a otros betabloqueadores?

Dado la heterogeneidad de los efectos de los betabloqueadores en una serie de dimensiones como cardioselectividad, actividad simpática intrínseca y efectos metabólicos, parece inadecuado extrapolar los resultados del estudio de Calberg a todos los betabloqueadores como un efecto de clase, y deberían llevarse a cabo estudios diferenciales.

En este último sentido el estudio de Bakris (8), en pacientes con DM tipo 2 e HTA mostró que los B bloqueadores carvedilol y metoprolol disminuían el riesgo cardiovascular a través de la mejoría algunos parámetros de laboratorio (resistencia insulínica, perfil lipídico, microalbuminuria). Observándose un mayor beneficio con el uso del carvedilol.



RESUMEN

En síntesis el uso de atenolol no sería recomendable como terapia aislada en hipertensos esenciales, su mayor beneficio en el largo plazo se obtiene cuando se asocia con diuréticos tiazídicos. La efectividad de otros betabloqueadores deberá probarse individualmente, porque tienen efectos heterogéneos en aspectos determinantes del pronóstico cardiovascular.



REFERENCIAS

1. Ministerio de Salud: Guia Clínica Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en Personas de 15 años y más. 1 st Ed Santiago Minsal; 2005.
http://www.minsal.cl/ici/guiasclinicas/HipertensionArterial.pdf

2. Encuesta Nacional de Salud 2003. MINSAL 2003
http://epi.minsal.cl/epi/html/invest/ENS/ENS.htm

3. Mulrow CD. Evidence Based Hypertension. 2001 BMJ Books

4. Carlberg B, Samuelsson O, Lindholm L . Critical appraissal: Should atenolol be the first choice for primary hipertension?. Atenolol in hypertension: is it a wise choice? Lancet 2004; 364:1684-89

5. Neumann I, Montero J. Atenolol, ¿Primera elección en el tratamiento de la hipertensión?. Rev Med Chile 2005;133:597-600.
http://www.scielo.cl

6. Dahlof B, devereux R, Kjeldsen S. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Interventions for Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. The Lancet 2002 Vol 359; 995-1003.

7. Brenner B, Cooper M, de Zeeuw D. (RENAAL Study Investigators). Effects of Losartan on Renal and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes and Nephropathy. NEJM 2001;345:861-9.

8. Bakris GL, Fonseca V, Katholi et al Gemini Investigators. Metabolic Effects of Carvedilol vs Metoprolol in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Hypertension JAMA 2004; 292:2227-36